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医疗安全（不良）事件分析报告

（2022上半年度）

2022年1-6月各科室主动上报医疗安全不良事件共44例，其中Ⅱ级事件

1例，未造成严重后果，具体情况如下：

一、2022年度医疗安全不良事件数据

1、1-6月上报例数

2、医疗安全不良事件上报科室分布

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3、医疗安全不良事件分类

4、医疗安全不良事件分级

二、2022年半年度医疗安全不良事件汇总分析

1、2022年4月19日报告1例Ⅱ级不良事件，事件经过：患者于4月19

日下午约16时因抽搐、乏力来院，自述5天前曾于人民医院住院行“甲状

腺手术”，具体不能详述，4月18日出院时感明显乏力胸闷，4月19日至我

院后，查急诊电解质示血钾2.66mmol/L，心梗三项阴性，予补钾处理后患者

乏力、胸闷明显好转。经调查：患者4月2日因脑外伤住院，期间出现低钾

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危急值，甲状腺手术前后多次查血钾均正常，患者有高血压病史，长期服药，

生化检查提示总蛋白低，白蛋白低，营养状况欠佳，胃纳欠佳，告知患者及

其家属需定期复诊及注意事项，同时联系驻村医生加强随访。

2、4月份检验科主动报告1例不良事件，医技科室主动报告意识有提升。

公共卫生办公室发现一隐患事件，但不熟悉报告流程，致报告入口错误，已

完成一对一现场操作培训。

3、报告的医疗安全不良事件中，药物相关事件发生率较高，共15例，占

比25%。与第1季度门诊量较大，各岗位工作量明显增加有关。5月份中西

药房逐步进行整合，调整工作人员，同时适当放慢发药速度，严格执行四查

十对，注射护士或诊疗医师进行二次核对，降低药物相关不良事件发生频率。

4、报告的2例患者身份识别错误事件均为全科病区护士采血液标本错误，

发生原因为患者床位搬迁，护士采标本时仅核对床号，未核对姓名导致。均

已反馈护理部整改。

5、报告的医疗安全不良事件中公共意外和后勤事件，与公共设施和后勤

保洁人员管理有关，均已反馈相关科室整改。

6、报告的医疗安全不良事件中其他事件主要为医患沟通不良、收费等诊

疗相关事件，均已进行优化、整改。

7、器械不良事件主要为输液器包装漏气、接口断裂，艾柱受潮不易点燃，

使用时需认真检查，发现不合格器械严禁使用。同时反馈至药械采购部门，

把关药械质量，并按要求上报器械不良反应平台。

半年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门基本已完成原因

分析和处理，下阶段需加强医疗安全不良事件上报的培训，提高全院医务人

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员识别和早期处理医疗安全隐患的能力，从不良事件中汲取经验并不断改进

工作流程，使每一位职工积极参与医疗安全与质量管理。

XXXXXXX医院

2022年07月06日

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