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企业安全生产标准化二(三)级达标
评审申请材料
申请企业：（章）
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：
安全生产监督管理局制
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目录
1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）
2、自评报告
3、自评评分表
4、自评实（空）项分值汇总表
5、自评扣分项目汇总表
6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产
许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）
7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复
印件）
8、安全生产操作规程清单
9、安全生产组织机构及网络图
10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况
11、公司（工厂、单元）平面布置图
12、重大危险源辨识情况
13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）
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企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：年月日
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国家安全生产监督管理总局制
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一、基本情况表
申请企业
地址
企业性质
安全管理机
构
专职安全特种作业
员工总数人人人
管理人员人员
固定资产万元主营业务收入万元
倒班人数
倒班情况□有□没有
及方式
法定代表人电话传真
电话传真
联系人
手机电子信箱
□初次评审□延期
本次申请
□一级□二级□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企姓名所在部门职务/职称
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