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?合同编号：__________
名称：____________________
地址：____________________
法定代表人：________________
联系电话：________________
电子：________________
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法定代表人：________________
联系电话：________________
电子：________________
鉴于：
1.甲方为需要接受医疗服务的患者，乙方为提供医疗服务的医疗机构；
2.甲方愿意委托乙方提供医疗服务，乙方愿意接受甲方的委托提供相应的医疗服务；
3.双方为了明确双方的权利、义务和责任，经充分协商，达成一致，签订本合同。
第一条医疗服务内容
（1）____________________
（2）____________________
（3）____________________
1.2乙方应当根据甲方的病情和医疗需求，提供专业、及时、高质量的医疗服务。
第二条医疗费用
2.1甲方同意按照乙方的收费标准支付医疗费用。具体收费标准如下：
（1）____________________
（2）____________________
（3）____________________
2.2甲方支付医疗费用的方式如下：
（1）____________________
（2）____________________
（3）____________________
第三条双方的权利、义务和责任
3.1甲方的权利、义务和责任：
（1）甲方有权要求乙方按照约定的医疗服务内容提供医疗服务；
（2）甲方应当按照约定的时间和方式支付医疗费用；
（3）甲方应当如实告知乙方自己的病情和过敏史等相关信息；
（4）甲方应当遵守乙方的规章制度，配合乙方提供医疗服务。
3.2乙方的权利、义务和责任：
（1）乙方有权要求甲方按照约定的时间和方式支付医疗费用；
（2）乙方应当按照约定的医疗服务内容提供医疗服务；
（3）乙方应当为甲方必威体育官网网址个人信息和病情等信息；
（4）乙方应当确保医疗服务的质量和安全，对甲方的损失承担赔偿责任。
第四条违约责任
4.1双方违反本合同的约定，应当承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同总金额的______%。
4.2双方违反本合同的约定，造成对方损失的，应当承担赔偿责任。
第五条争议解决
5.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应当通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第六条其他约定
6.1本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
6.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。
甲方（盖章）：________________
乙方（盖章）：________________
甲方代表（签名）：_____________
乙方代表（签名）：_____________
签订日期：________________
注意事项：
1.仔细阅读和理解合同条款：在签订合同之前，双方应当仔细阅读和理解合同中的所有条款，确保自己对合同的内容和双方的权利义务有清晰的认识。
2.核实双方信息：确保合同中填写的双方信息准确无误，包括名称、地址、法定代表人、联系电话和电子等。
3.明确医疗服务内容：双方应当明确约定医疗服务的内容，包括服务项目、服务标准等，以避免后续发生纠纷。
4.医疗费用和支付方式：双方应当明确约定医疗费用的标准和支付方式，确保甲方按时支付医疗费用。
5.违约责任：双方应当明确约定违约责任，包括违约金的比例和赔偿范围，以保障双方的权益。
6.争议解决：双方应当明确约定争议解决的方式，可以选择友好协商或者向法院提起诉讼。
解决办法：
1.对于合同条款的理解问题，可以通过与律师沟通或者咨询专业机构来获得帮助。
2.如果双方信息填写有误，应及时更正，确保合同的准确性。
3.对于医疗服务内容的不明确，可以通过与乙方医疗机构沟通，明确服务项目和标准。
4.如果甲方无法按时支付医疗费用，应当与乙方协商延期支付或者寻找其他支付方式。
5.违约责任不明确时，可以与乙方协商补充违约责任条款，或者寻求法律途径解决。
6.对于争议解决方式不明确的情况，可以通过与乙方协商补充争议解决条款，或者选择向法院提起诉讼。
法律名词及名词解释：
1.医疗服务合同：是指甲方委托乙方提供医疗服务的合同，乙方应当按照甲方的委托提供相应的医疗服务。
2.医疗机构：是指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。
3.法定代表人：是指法律规定的代表法人或者其他组织
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