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【因病委托书范例】个人委托书

篇一：患者授权委托书

患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________

本人于

年月日因病入___________。依据有关法律规定，我委托___________

作为

我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择

决定权。我委托此人的理由

为__________________________________________________________。委

托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证

件号码：住址：与

患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋

友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；

代为行使医疗知情同意

选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□

对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□

病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要

改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官

或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行

价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，

新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊

治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施

时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒

绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。□手术治疗和诊治中遇

到的其它情况：_____________________。患者签字：___________

签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者

_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意

选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上

述全部内容；代为行使医疗

知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：

_________身份证号码：_______________________________签字时间：

年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由

患方保存，另一份归病历中保存。篇二：患者授权

委托书

患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床

号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保

证医院对我实施的诊疗活动

能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，

我郑重委托作为

我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其

中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检

查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或

进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治

疾病而超出报销范围使

用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血

液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：

（手印）年

月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意

书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择

权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；

急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；对以

上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者

关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科

室：床号：住院号：一、病情诊断及拟

实施的医疗方案1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助

产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、

分娩时、分娩后，如无意外情况分娩