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妊娠合并肾脏疾病对母胎的影响

肾脏疾病是指受到炎症、感染、免疫、药物等因素的影响后,出现肾脏结构

破坏或功能下降,并进而引发一系列症状的一组疾病。根据2021年的调查显示,

我国慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患者达1.2亿人,每年新发急性

肾损伤病例达百万例。既往研究指出,育龄期妇女肾脏疾病的发病率约为3%[1]。

随着医疗技术的进步和观念的发展,越来越多患有肾脏疾病的育龄期女性做出了

生育的选择。因此,妊娠合并肾脏疾病对母胎的影响成为围产领域研究的热点之

一。

1妊娠合并肾脏疾病对孕妇的影响

研究表明[2~4],CKD合并妊娠会引起更多的并发症,如:妊娠期高血压疾病、

妊娠期急性肾损伤等,同时更容易合并内科疾病,包括贫血、维生素D缺乏及产后

肾功能下降等。

1.1妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠和高血压并存的一组疾病,包括妊娠期高血压、子

痫前期等。我国约有5.22%~5.57%的孕妇合并妊娠期高血压疾病,而合并肾脏疾

病的孕妇中,有40%同时并发妊娠期高血压疾病[5]。CKD1期患者新发高血压约7.

9%,而CKD4~5期新发高血压高达50%。CKD合并高血压并发子痫前期、肾功能恶

化、死胎、早产率均较CKD同期血压正常者明显增高[6]。2023年发表的一项包

含19项研究超30万例女性的Meta分析提示,CKD3~5期的女性发生子痫前期的

风险是CKD1~2期的2倍以上[7]。

蛋白尿水平是评判妊娠期高血压疾病严重程度的指标之一。妊娠期由于血浆

容量增加血液稀释,血液中的蛋白浓度轻度降低。同时由于妊娠期肾小球基底膜

通透性增大常伴有生理性蛋白尿,使血液中蛋白浓度进一步降低。妊娠合并肾脏

疾病由于肾小球结构破坏,肾小球基底膜通透性较健康孕妇进一步增大引起尿蛋

白漏出增加,大量蛋白尿是CKD进展的独立危险因素。意大利一项队列研究显示,

CKD1期患者超20%出现蛋白尿加重或倍增,而CKD3期以上蛋白尿加重或倍增者高

达70%~80%[8]。大量的蛋白尿导致低蛋白血症,可引起胎儿生长受限以及新生儿

窒息甚至胎死宫内。因此,CKD早期(CKD1~2期)孕妇仅有轻微肾脏损害,妊娠前肾

功能正常,无或轻微蛋白尿时,肾脏疾病进展和不良妊娠结局风险低,但是妊娠并

发症仍高出正常孕妇1倍以上[8]。CKD中晚期(CKD3~5期)妊娠出现肾功能下降

和不良妊娠结局风险明显升高,约16%~20%出现肾功能进一步下降,子痫前期、小

于胎龄儿和低出生体质量儿的发生风险均为早期的2倍以上,早产、妊娠丢失的

发生风险是早期的4倍以上[7]。

1.2妊娠期急性肾损伤

我国一项包含11万例育龄妇女的队列研究显示,CKD是妊娠期急性肾损伤的

第三大危险因素[4]。急性肾损伤根据发病环节可分为肾前性、肾性和肾后性。

健康人群的肾脏在遇到有效循环血量降低时,可通过神经体液调节来维持肾血流

量的相对稳定。但CKD患者的肾脏调节功能下降,若发生妊娠剧吐、产程时间长

孕妇脱水等情况时,肾血流量难以维持,容易发生肾前性急性肾损伤。一项纳入了

433例妇女的队列研究显示,子痫前期是妊娠期急性肾损伤发生的主要原因[1]。

在CKD合并妊娠的患者中,子痫前期的发生风险升高,提示其更容易发生妊娠期

急性肾损伤,可能的机制包括全身内皮功能障碍,微血管疾病及补体系统异常激

活等。

1.3分娩后肾功能下降

根据起病时间和病程快慢可将分娩后的肾功能下降分为产后急性肾衰竭和

长期的肾功能下降。妊娠期由于有效循环血量和肾血流量相对增加,当肾脏适应

了增多的肾血流量后,而分娩后血容量突然下降,尤其产后出血、脱水或进食量不

足导致的低血容量低肾脏灌注,致体内有效循环血量减少,加剧肾脏内皮细胞受

损和结构破坏,血清肌酐(serumcreatinine,SCr)值上升。既往研究表明,近半数

在孕早期即患有中重度肾功能不全(SCr124mmol/L)的产妇在妊娠期或分娩后6

周内肾功能进行性下降[9]。丹麦开展的一项纳入超过107万例妇女的大型队列

研究指出,子痫前期与产后罹患CKD相关,且子痫前期的发病孕周越早,产后5年

内患CKD的风险越高[9]。这些研究表明子痫前期和CKD之间存在相互影响,其可

能的机制包括肾脏内皮细胞受损,以及炎症反应可能对肾小球滤过膜产生的破坏,

造成的有效滤过面积减少,肾小球有效滤过率下降。

1.4贫血

贫血是CKD的临床表现之一。正常孕早期