不良反应申报模版 .pdfVIP

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不良反应报告模版

一、患者信息

姓名:XXX

性别:XX

年龄:XX岁

体重:XXkg

二、原始疾病

患者患有XXX疾病,正在接受XXX治疗。

三、不良反应情况

1.不良反应名称:XXX

2.不良反应发生时间:XXXX年XX月XX日

3.不良反应的表现:XXX

4.不良反应的处理情况:已采取XXX措施进行处理。

5.不良反应的结果:目前患者情况稳定,未出现其他异常症状。

四、药品信息

药品名称:XXX

生产厂家:XXX

批号:XXXX-XXXX

使用剂量:每日XX片,分XX次服用。

用药起止时间:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。

五、关联性评价

根据患者情况、不良反应表现和药品信息,初步判断不良反应与

所使用药品存在合理的时间关系,考虑为药品引起的XXX不良反应。

建议加强患者用药监护,注意观察不良反应的发展,及时采取相应措

施。同时,建议药品生产厂家和医疗机构加强药品安全监测和风险评

估,及时发现和处理药品安全问题。

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