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不良反应报告模版
一、患者信息
姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
体重:XXkg
二、原始疾病
患者患有XXX疾病,正在接受XXX治疗。
三、不良反应情况
1.不良反应名称:XXX
2.不良反应发生时间:XXXX年XX月XX日
3.不良反应的表现:XXX
4.不良反应的处理情况:已采取XXX措施进行处理。
5.不良反应的结果:目前患者情况稳定,未出现其他异常症状。
四、药品信息
药品名称:XXX
生产厂家:XXX
批号:XXXX-XXXX
使用剂量:每日XX片,分XX次服用。
用药起止时间:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
五、关联性评价
根据患者情况、不良反应表现和药品信息,初步判断不良反应与
所使用药品存在合理的时间关系,考虑为药品引起的XXX不良反应。
建议加强患者用药监护,注意观察不良反应的发展,及时采取相应措
施。同时,建议药品生产厂家和医疗机构加强药品安全监测和风险评
估,及时发现和处理药品安全问题。
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