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病历质量监控管理制度(2篇)

病历质量监控管理制度（一）

第一章总则

第一条目的与依据

为提高病历书写质量，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性，规范病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有临床科室及参与病历书写的医务人员。

第三条管理原则

1.依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行病历管理。

2.质量第一：以提升病历质量为核心，确保病历的真实性和完整性。

3.全程监控：从病历书写、审核、归档到查阅等各个环节进行全面监控。

4.责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责，落实责任制。

第二章组织机构与职责

第四条组织机构

1.医院病历质量管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，医务科、护理部、质控科、信息科等部门负责人为成员。

2.科室病历质量管理小组：由科室主任担任组长，主治医师、护士长等为成员。

第五条职责分工

1.医院病历质量管理委员会：

制定和修订病历质量监控管理制度。

组织全院病历质量检查和评估。

对病历质量问题进行讨论和决策。

组织病历质量培训和教育。

2.科室病历质量管理小组：

负责本科室病历质量的日常监控和管理。

组织本科室病历质量自查和整改。

及时上报病历质量问题，并提出改进建议。

3.医务科：

负责全院病历质量监控的协调和管理。

组织病历质量检查和评比活动。

对病历质量问题进行调查和处理。

4.护理部：

负责护理病历的质量监控和管理。

组织护理病历质量检查和培训。

5.质控科：

负责病历质量的统计和分析。

提出病历质量改进措施。

6.信息科：

负责病历信息系统的维护和管理。

提供病历质量监控的技术支持。

第三章病历书写规范

第六条书写要求

1.真实性：病历内容必须真实、客观，不得虚构或篡改。

2.完整性：病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化、手术记录、出院记录等全部内容。

3.准确性：病历中的各项记录应准确无误，术语使用规范。

4.及时性：病历应在规定时间内完成，不得拖延。

第七条书写格式

1.纸质病历：使用统一格式的病历纸，字迹清晰，不得涂改。

2.电子病历：按照信息系统规定的格式和要求进行书写。

第八条特殊病历书写

1.急诊病历：应详细记录患者就诊时间、病情变化、处理措施等。

2.手术病历：应包括术前讨论、手术记录、术后记录等。

3.死亡病历：应包括死亡讨论、死亡记录等。

第四章病历质量监控

第九条监控内容

1.病历书写质量：包括病历的完整性、准确性、及时性等。

2.病历管理质量：包括病历的归档、保管、查阅等。

第十条监控方式

1.日常监控：由科室病历质量管理小组负责，定期对本科室病历进行检查。

2.专项检查：由医院病历质量管理委员会组织，针对特定问题进行专项检查。

3.随机抽查：由医务科、质控科等部门不定期进行随机抽查。

第十一条监控标准

1.甲级病历：符合病历书写规范，内容完整、准确、及时。

2.乙级病历：存在少量不影响病历真实性和完整性的小问题。

3.丙级病历：存在较多问题，影响病历的真实性和完整性。

第五章病历质量评估与改进

第十二条评估方法

1.定量评估：通过病历质量检查评分表进行量化评估。

2.定性评估：通过专家评审、病历讨论等方式进行定性评估。

第十三条评估结果

1.优秀病历：评分在90分以上。

2.良好病历：评分在8089分。

3.合格病历：评分在6079分。

4.不合格病历：评分在60分以下。

第十四条改进措施

1.反馈与整改：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改。

2.培训与教育：针对普遍性问题，组织全院或科室范围内的培训和教育活动。

3.奖惩机制：对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不合格的科室和个人进行处罚。

第六章病历归档与管理

第十五条归档要求

1.归档时间：出院病历应在患者出院后7个工作日内完成归档。

2.归档内容：病历应包括所有诊疗记录和相关资料。

第十六条保管要求

1.纸质病历：应存放在专用病历库房，保持环境干燥、通风，防止霉变和损坏。

2.电子病历：应定期备份，确保数据安全。

第十七条查阅管理

1.查阅权限：医务人员因工作需要可查阅病历，其他人员需经医务科批准。

2.查阅记录：查阅病历应进行登记，记录查阅人、查阅时间、查阅目