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妊娠合并肾脏疾病的产后管理

妊娠合并肾脏疾病是指孕产妇在孕期新发肾脏疾病或合并既往肾脏病史。随

着现代医学和肾脏疾病诊疗水平的不断进步,肾脏疾病患者的妊娠需求日益增加,

叠加孕产妇肥胖及高龄化趋势,使妊娠合并肾脏疾病发生各类并发症的风险显著

增加。因此本文将重点关注各类并发症处理、喂养方式、出院指征及避孕等,对

妊娠合并肾脏疾病的产后管理进行总结[1,2]。

1原发肾脏疾病的产后管理

妊娠对慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)1~2期孕产妇肾功能的

影响较小。在CKD3~5期孕产妇,妊娠可显著降低肾小球滤过率(glomerularfil

trationrate,GFR),加速肾脏疾病恶化,使进展至终末期肾脏病的时间提前约2.

5年。妊娠合并肾脏疾病的产后治疗策略需综合考虑病因、严重程度、病理类型

等因素,权衡产妇和新生儿的潜在收益与风险[3~5]。对于免疫性肾脏疾病产妇,

糖皮质激素是产后维持治疗的首选,60mg/d及以下的泼尼松(或其他等效糖皮质

激素)对哺乳期母儿相对安全[6]。妊娠期间新诊断的急进性肾小球肾炎(rapidl

yprogressiveglomerulonephritis)或孕前原发性肾小球肾炎(primaryglome

rulonephritis)加重可采用泼尼松冲击联合硫唑嘌呤治疗。狼疮肾炎(lupusne

phritis,LN)基础治疗多采用小剂量泼尼松和羟氯喹。若为改善原发性肾小球肾

炎以及LN炎症反应和缓解肾功能恶化进展,可使用新型免疫抑制剂他克莫司、环

孢素等,但需严密监测产后血药浓度以评估用药方案,避免母儿肾功能损伤。病情

特别严重还可加用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等高选择性免疫抑制剂以及利妥昔单

抗等生物制剂[6~8]。对于糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN),胰岛素仍是

产后一线降糖药物,但需根据血糖和GFR水平调整胰岛素剂量,避免低血糖事件

的发生,二甲双胍等口服降糖药物也可用于产后血糖控制[8,9]。

2妊娠合并肾脏疾病的产后并发症管理

产后由于肾脏灌注、雌孕激素水平以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化,

加剧原有的肾脏疾病病程进展,导致肾功能恶化、血压升高、尿蛋白增加、炎症

性病理状态加重以及酸碱平衡和电解质紊乱等问题。因此建立完善的产后随访制

度有利于合并肾脏疾病的孕产妇产后病情恶化的早期识别和并发症处理。

2.1产后急性肾损伤管理

产后急性肾损伤(postpartumacutekidneyinjury,PPAKI)是指在各种病

因导致产后肾功能在数小时至数日内急剧或进行性减退,可按病因分为产时、产

后出血,产褥期心衰引起的肾前性急性肾损伤,中毒性急性肾小管坏死、血栓性血

小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura)、非典型溶血性尿毒

症综合征(atypicalhaemolyticuraemicsyndrome)等引起的肾性PPAKI,以及

结石、梗阻、剖宫产术中输尿管损伤引起的肾后性PPAKI。此外,产褥期血液超

滤使得PPAKI临床表现多变,血清肌酐水平与肾功能损伤程度不平行,为PPAKI

的诊断带来了阻碍。PPAKI治疗方案主要包括去除病因、控制血压、预防感染及

血栓、抑制免疫、解除梗阻、限制性补液等,必要时肾脏替代疗法(renalrepla

cementtherapy)可纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,缓解肾脏损伤和肾功能进展

[6~9]。

2.2产后出血管理

妊娠合并肾脏疾病可能伴有贫血、血小板减少、低蛋白血症、肝肾功能不全

及高血压等,往往更容易导致子宫收缩乏力、产道顺应性差及凝血功能障碍使产

后出血风险增加。出血使循环血容量减少导致肾皮质缺血坏死,而不当的救治同

样也会引发肾损害,如过量容量复苏导致水中毒,高氯液体加重急性肾损伤;高渗

胶体扩容增加肾小管渗透压进一步减少肾血流量;大剂量持续应用氨甲环酸及缩

宫素诱发肾小动脉痉挛与血栓形成。因此更推荐限制性液体复苏、早期成分输血

及加强手术止血[10]。

2.3高血压管理

妊娠合并肾脏疾病产后高血压的发生率约10%,是最常见的产后并发症之一。

产后1~5d是血压波动高峰期,应强化在院血压监测,肾性高血压合并妊娠和妊娠

期高血压每日监测不少于1次,并发子痫前期患者每日监测4次。此外,妊娠期高

血压疾病需在产后48~72h复查血小板、肝肾功能等指标以警惕产后子痫的发