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护理不良事件Nursingadverseevents汇报人：xxx目录contents0102护理不良事件及安全隐患概述护理缺陷及护理事故案例分析启示0304护理不良事件的防范对策PART01护理不良事件及安全隐患概述护理不良事件概念：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。护理安全隐患概念：是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。主要内容1、药物方面（1）给药不足护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。（2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认真落实现配现用。（3）病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。（4）对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。（1）体温单体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。（2）医嘱单医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。（3）护理记录单记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多，字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有在护理记录单中体现，医护记录不吻合。3、护士技术因素2、护理记录方面随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特别是新护士护理技术不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在抢救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。主要内容如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感染性病人与非感染性病人同住一室。4、护士责任心和护士语言行为6、病人违医行为（1）病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独精神。（2）护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人5、物品、配备和放置病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员，加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗，还有病人做完治疗后擅自离开病房。PART02护理缺陷及护理事故护理缺陷概念：是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。护理缺陷表现为：护理差错、事故。护理差错分为一般差错与严重差错。一般差错1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。（3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。（4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。（5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm×3cm者。（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。（7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。（8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。（9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。（10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果严重差错（1）执行查对制度不认真，打错针，发错药，给病人增加痛苦。（2）护理措施未落实，发生非难免性II度压疮。（3）实施热敷时造成二度烫伤、面积不超过体表0.2％。（4）执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果。（5）监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗。（6）监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达3cm×3cm以上，局部坏死。严重差错（7）手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。（8）违反无菌技术操作，造成患者严重感染。（9）各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。（10）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或遗失检查标本，未