社区卫生服务中心等级评审.doc

1/28

附件1：

内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表

中心名称中心地址负责人自评盟市

中心名称

中心地址

负责人

自评

手机：

结果

申报等级

申请（主要根据《卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系》描述本中心自评理

由情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行描述）

申请理由

旗县区级卫生行政部门审核意见

（公章）

年月日

盟市级卫生行政部门审评意见

（公章）

年月日

自治区级卫生行政部门审评意见

（公章）

年月日

注：申请单位可按此表内容自行复制填报。

2/28

社区卫生服务中心申请评审辅助表

一、基本情况

项目填写内容

1.服务人口数（人）

2.中心机构代________________________________

（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）①政府举办

（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）

①政府举办②医疗机构举办③企事业单位举办

④社会团体或个人举办⑤其他

①是②否

3.成立时间年月日

4.机构举办主

体

5.是否为独立

法人单位

6.是否以社区

卫生服务中心作为①是②否

第一名称注册

7.机构性质①全额拨款单位②差额拨款单位③自收自支

8.是否实行收

支两条线管理①是②否

9.财务帐号是①是②否

否独立

①是②否

10.是否纳入医保定点机构

11.是否实行基本药物制度

12.中心配置的基本药物数量（不包括品规）

13.是否实行药品零差率

14.实行零差率

15.是否实行绩效工资制度

16.中心固定资产总额（万元）

若是，医保类别（可多选）：

（1）城镇职工医疗保险；（2）城镇居民医疗保险；

（3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（4）其它

①是②否（选“否”则跳过12－14）

①西药（）种②中成药（）种

①是()

②否（选“否”则跳过14）

①西药（）种②中成药（）种

①是②否

3/28

17.中心业务用房面积（m2）

①免费使用②自有③租用④其他

18.中心房屋来源

（选择①②④,跳过19）

19.如为租用或自

①政府提供②政府部分提供③自筹④其他有，资金来源

20.是否设蒙中医

①是②否

诊科

21.设备配置（在具①康复理疗设备②心电图机③血糖仪备的项目序号处打

“√”,可多选）④生化分析仪⑤b超⑥血球仪⑦x光机

22.现有床位数

床位张，其中康复床张

（张）

23.床位使用率

24.现有观察床位数（张）

25.观察床位使用率

26.两年内是否发

生任何责任医疗事①是②否

故或违法违规事件

二、机构人员情况

27.机构在岗工作

总数（）人，其中临聘人员（）人

人员总数（人）

其中：卫生技术人员总数

其中：（1）临床医师数

其中：全科医师数（2）蒙中医师数（3）公卫医师数（4）护士总人数28.人员培训（人）（1）接受全科医师规范化培训人员数

（2）接受全科医师岗位培训人数

（3）接受社区护士岗位培训人数

4/28

（4）通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数三、财务收支情况

29.机构总收入（万

元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“——”)

（1）业务收入（含基本医疗、基本公共卫生服务收入）

（2）财政补助收入（3）其他收入

30.机构总支出（万元）

（1）在岗人员工资支出

（2）业务支出

（3）其他支出

四、服务提供情况31.基本医疗服务（1）门急诊总人次数

（2）出诊服务人次数

（3）家庭病床人次数

（4）上转病人人次数

（5）上级医院下转病人人次数

32.公共卫生服务（1）个人健康档案累计总数（人）

（2）法定传染病报告数

（3）孕产妇保健人次数

（3.1）产前检查人次数

()年

()年

()年

()年

()年

()年

5/28

（3.2）产后访视人次数

（4）免疫接种的人次数

其中：规划内免疫接种人次数

（5）儿童保健人次数

（5.1）3岁以下儿童保健系统管理人数（6）高血压病人管理人数

其中：规范管理人数其中：有效控制人数（7）糖尿病病人管理人数

其中：有效控