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妊娠合并肾脏疾病的妊娠期管理

妊娠合并肾脏疾病包括慢性肾脏疾病(chronickidneydisease,CKD)合并

妊娠以及妊娠期间发生肾脏疾病或者肾功能受累,后者如尿路感染、子痫前期(p

reeclampsia,PE)、妊娠期急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)等。肾脏疾病

可与妊娠相互影响,一方面CKD可增加妊娠并发症发生风险,导致不良妊娠结局;

另一方面,妊娠可能加重原有CKD患者病情,亦或妊娠严重并发症或产科不良事

件常累及肾脏导致AKI,处理不当可能影响远期肾功能。优化妊娠期肾脏疾病管

理的策略应建立包括肾内科、产科以及新生儿科等多学科协作管理,掌握不同妊

娠时期管理重点,孕早期完善CKD病情评估,优化药物治疗方案减少致畸药物暴

露;孕中期管理好妊娠并发症的危险因素并加强母胎监测,及早识别病情进展,适

时终止妊娠;分娩期及产后并发产科严重不良事件时,需重视AKI的预防、早期识

别和处理。

1妊娠期CKD病情评估

CKD是一组以肾脏结构和功能持续改变为特征的异质性疾病,临床表现取决

于病因和肾脏受累程度,通常包括肾功能下降、高血压和蛋白尿。约3%育龄期女

性合并CKD,肾功能受累程度与病因是影响妊娠及预后的关键因素,肾功能下降

多发生于肾脏尚无适应性改变的孕早期,更需要做好全面评估。

1.1肾功能受累程度评估

临床上通常使用肾脏疾病膳食改良公式(modificationofdietinrenal

disease,MDRD)基于血清肌酐(serumcreatinine,SCr)计算的估计肾小球滤过

率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)评估肾脏功能,CKD可分为:

G1期、G2期、G3a期、G3b期、G4期、G5期。妊娠前基础肾脏功能损伤程度越

重,并发控制不佳的高血压和蛋白尿,妊娠及妊娠相关并发症可能加重CKD病情,

导致进一步肾损害。因此,基础肾功能、血压及尿蛋白定量是孕早期监测的重点,

此外定期随访复查的内容还包括电解质、白蛋白、SCr、尿素氮、尿酸、尿蛋白、

尿培养及免疫相关病因指标。妊娠合并CKD的肾功能监测频率尚未完全确定,可

参考妊娠期肾小球疾病临床管理的实践推荐流程(见表1)[1]。

1.2病因评估

妊娠期最常见CKD为IgA肾病(IgAnephropathy,IgAN)和糖尿病、血管炎及

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)等全身性疾病继发的肾

脏受累表现。

1.2.1IgAN

IgAN是最常见的原发性肾小球疾病,发病高峰期在20~30岁,是育龄期女性

最常见的肾小球肾炎,也是我国CKD和终末期肾脏疾病(endstagerenaldiseas

e,ESRD)的主要原因之一。IgAN的患者,妊娠后需要复查24h尿蛋白定量及eGFR,

对于肾脏受累程度轻、病情稳定或缓慢进展者不需要免疫抑制治疗,但对于妊娠

后尿蛋白进展或持续超过0.75~1.0g/d的患者,需考虑启动免疫抑制剂治疗,所

有接受治疗的IgAN患者都需要定期随访24h尿蛋白量、eGFR等[2]。

1.2.2狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)

妊娠合并LN活动期发生不良妊娠结局的风险较高,妊娠前SLE病情控制情况

及LN肾脏受累程度是影响妊娠结局的关键因素[3]。妊娠期间每次随诊的内容包

括详细的病史与体格检查,同时还应进行全面的实验室检查,包括血常规、尿常规、

24h尿蛋白定量、肝功能、肾功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、

血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平进行监测,对疾病的整体情况或

有无复发进行评估。

1.2.3糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)

DN的特征是缓慢进展的病程,逐渐发展为高血压、蛋白尿和肾损害。6%的1

型糖尿病孕妇合并不同程度DN,2型糖尿病患者合并DN不常见。1型糖尿病孕妇

合并DN时,妊娠并发症的风险与妊娠前肾功能异常程度有关,尤其是PE风险增加,

多达2/3的DN患者并发PE,SCr水平超过123.76μmol/L(1.4mg/dl)时,肾功能

进展为ESRD的风险最高[4]。

2妊娠期管理要点

CKD患者妊娠期的主要母胎风险包括肾病病情进展,叠加新发的并发症,表

现为肾功能进展、高血压、