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哮喘患者的麻醉管理

北京协和医院麻醉科龚亚红FemaleMaleAsthmaPrevalencebySex

UnitedStates,1980-2007Whatisasthma？TriggersDiagnosisofAsthma症状+体征+检查？症状类型？严重程度？诱发因素？Coughing：咳嗽Wheezing：喘鸣Shortnessofbreath：呼吸困难Chesttightness：胸闷CommonSymptoms哮鸣音胸廓过度膨胀：桶状胸鼻分泌物增加或鼻息肉反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状CommonSigns实验室检查：肺功能PEFR肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC可逆试验，诱发试验血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘被ICU收治血常规，抗体检查ExpertPanelReport3:NationalHeartLungandBloodInstitute2007急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上——2007年《中国支气管哮喘防治指南》症状类型严重程度分级症状夜间症状FEV1orPEF重度持续第4级持续，限制日常活动频繁≤60%预计值变异率30%中度持续第3级每天，发作时影响日常活动1次/周60-79%预计值变异率30%轻度持续第2级1次/周，1次/天2次/月≥80%预计值变异率20-30%间歇状态第1级1次/周，发作间歇无症状，PEF正常2次/月≥80%预计值变异率20%症状控制等级特征控制良好（符合以下所有情况）部分控制（任何一周出现以下任何一种表现）未控制日间症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需药物治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能（PEForFEV1）正常任何一天，80%预计值或最佳值哮喘发作无一年≥1次，任何一周有一次患者是否需要使用沙丁胺醇2次/周？患者是否晚上憋醒2次/月？患者沙丁胺醇用药量是否2支/年？未控制：RulesofTwo哮喘手术控制期：一般能够很好的耐受手术和麻醉围术期支气管痉挛的发生率2%部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于50岁时，围术期并发症的发生率增加未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气道感染，呼吸衰竭的发生率高择期手术应在哮喘控制期实行——BritishJournalofAnesthesia103:157-165(2009)哮喘控制情况？：02注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？04患者是否有哮喘？01哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要03药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%05病史+查体+检查（肺功能，血气分析）术前评估要点术前评估：药物治疗控制期：一般不需要增加额外药物治疗部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍未控制：口服地塞米松3天上气道感染：治愈后4-6周行择期手术——BritishJournalofAnesthesia103：157-165（2009）——CLINREVALLERGY3：127-141，1985治疗哮喘的药物继续使用至手术当日01Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入02吸入激素继续使用03可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗04倍氯米松的吸入量1500mcg/d05强的松10mg/d，持续2w06在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗07术前评估：药物治疗药物带入手术室保暖镇静避免哭闹避免致敏因素术前准备01诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险03诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物05哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神经丛阻滞02诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇04气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择麻醉诱导麻醉维持术中支气管痉挛的处理检查有无诱发因素，暂停手术刺激加深麻醉深度经气管插管给予10揿沙丁胺醇给予琥珀酸氢考100-200mg静脉