糖尿病患者围手术期的管理.ppt

***疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。

手术的激惹，术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；应激激素大量分泌，其中ACTH#0;#0;皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。

高位硬膜外麻醉时，胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感，使非胰岛素依赖型糖尿病患者也产生胰岛素分泌不足。心肺转流手术体外循环的低温麻醉使血中葡萄糖利用受抑制。总的结果是血糖水平升高。

****血浆糖大于11.1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常并发冠心病、脑血管病，肾病变等，手术会使其急剧加重。**胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染第31页,共61页，5月，星期六，2024年，5月胰岛素应用的方法术前3天原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2禁食期间停止应用餐前胰岛素第32页,共61页，5月，星期六，2024年，5月胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量第33页,共61页，5月，星期六，2024年，5月急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥13.9mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1～0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4～6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全第34页,共61页，5月，星期六，2024年，5月老年病人的手术加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第35页,共61页，5月，星期六，2024年，5月眼科手术血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第36页,共61页，5月，星期六，2024年，5月五、术中处理第37页,共61页，5月，星期六，2024年，5月麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用β受体阻滞剂第38页,共61页，5月，星期六，2024年，5月对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时术中不需要使用胰岛素不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）第39页,共61页，5月，星期六，2024年，5月术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：⑴术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次第40页,共61页，5月，星期六，2024年，5月术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例第41页,共61页，5月，星期六，2024年，5月术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应症：血糖较高的急诊手术病人使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速第42页,共61页，5月，星期六，2024年，5月术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量成