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关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施细则

为进一步提升监管能力，维护医保基金安全，持续推动我市医保基金监管制度体系健全完善，按照山西省人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（晋政办发〔2021〕26号）和大同市人民政府办公室《关于印发大同市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（同政办发〔2022〕26号）要求，制定本实施细则。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府有关加强医保基金安全工作的部署，建立以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为支撑、多形式检查为依托的医保基金监管制度体系和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管格局，实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，促进我市医疗保障制度健康持续发展。

二、主要任务

1、完善多部门综合监管机制，形成打击欺诈骗保高压态势；2、落实医保常态化监管举措，严厉打击违法违规行为；3、优化医保协议管理模式，规范医保经办业务流程；4、推进医保监管制度改革，健全医保基金监管长效机制；5、加强医保基金使用监督管理，完善医保基金监管体系；6、提升医保监管能力水平，推进医保执法体系建设；7、推动医药机构行业自律，健全社会监督机制。

三、工作措施

（一）完善综合监管机制

1、完善联席会议制度。在大同市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动局际领导小组的统一领导下，各成员单位定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题。对涉及医保基金监管制度建设，执法队伍和信息系统建设，医保基金监管能力保障等问题协同解决。加强对欺诈骗保重大案件的联合查办，督促有关部门依法履行职责，解决联合监管“堵点”。

2、健全综合监管制度。各级医保部门要切实发挥牵头作用，强化主责意识，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。同时，要与公安、卫健、市场监管等部门加强合作，协同配合，信息共享，联合惩戒欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。

3、完善案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察部门。

（二）落实监管举措

1、坚持开展全覆盖检查。严格落实属地监管责任，各级医保部门统筹经办机构力量,针对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况，每年至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县（区）全覆盖检查落实情况进行抽查。

2、坚持开展飞行检查。按照“双随机、一公开”原则，针对智能监控、数据筛查和投诉举报等反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直”的方式，对定点医药机构实行飞行检查。

3、坚持开展交叉检查。每年组织各县区开展交叉检查，统筹全市医保部门基金监管力量，引入第三方配合开展检查，对查出的问题线索，被检查县区局要及时处理，举一反三，全面整改。

4、坚持开展专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，第一时间进行大数据筛查，集中力量纠治各类典型违法违规行为。视情况开展专项整治“回头看”行动。

（三）优化医保协议管理模式

?1、严格定点医药机构协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设,规范医保服务协议管理，将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构协议内容。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的,按照协议约定解除医保协议,并依法依规严肃查处。

2、强化医保医师协议管理。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。

（四）推进医保监管制度改革

1、完善监督检查制度。建立医保基金监管执法人员名录库、检査对象名录库和执法信息公开制度，推行“双随机、一公开”监管机制。建立和完善基金监管现场与非现场监督检查制度，统一执法检查依据和标准，明确现场检查的启动条件、工作要求和权利义务，全流程规范监督检查，确保公平监管、公正执法。

2、加强智能监控建设。加快完善医保基金使用智能监控系统，实现医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变。对定点医药机构医疗服务行为进行实时监控和预警提醒，加