甲状腺功能减退症与甲状腺激素替代治疗.pptVIP

由于自体免疫损害是缓慢的潜在过程，晚发甲减可以在任何时间内发生。这一点已被许多学者的研究所证实。有学者报告，131I治疗后一直保持甲状腺功能正常者，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）常为阴性；【131I治疗所致甲状腺功能减退症】早期甲状腺功能正常，以后出现甲减者，甲状腺球蛋白抗体效价较高（1∶640）；己出现甲低者，甲状腺球蛋白抗体效价更高（1∶1024）。【131I治疗所致甲状腺功能减退症】【131I治疗所致甲状腺功能减退症】另有学者观察甲亢患者131I治疗前后血清中甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的情况，发现131I治疗前两种抗体都存在的患者，治疗后甲减率达56％；而治疗前无抗体者，治疗后甲减率仅16％，因此，认为131I治疗后晚发甲减与免疫反应有关。【131I治疗所致甲状腺功能减退症】晚发甲减可能与甲亢的自然病史有关。随着免疫学的进展及临床诊断水平的提高，对甲亢自然病史的认识正在不断深入。已经发现，甲亢Graves病未经131I、ATD和甲状腺手术切除治疗，或虽使用ATD治疗，但已停药数月以上者，可自发地出现甲减。据报告，Graves病自发性甲减发生率可高达16％~20％。【131I治疗所致甲状腺功能减退症】晚发甲减与膳食碘含量的增加及抗甲状腺药物的应用逐渐减少有关。【131I治疗所致甲状腺功能减退症】在某些存在甲状腺功能性缺陷的患者中，131I治疗后，膳食碘含量的增加可能引起甲状腺碘化物浓度的增加，导致严重的持续的甲状腺激素合成抑制，继而TSH分泌增强，刺激碘化物的运输，进一步增加甲状腺内的碘化物浓度，加剧有机结合的阻断，出现甲减。抗甲状腺药物有明显的抗辐射作用，其应用的减少，也可能与近代131I治疗后甲减发生率增高有关。【甲减的预防】由于早发甲减的发生与甲亢的严重程度、甲状腺肿的类型、甲状腺大小、131I剂量、131I治疗次数以及131I治疗前曾采用的治疗方法（如手术、抗甲状腺药物）有一定关系，因此，恰当地选择甲亢患者，慎重地决定131I治疗剂量，对于减少131I治疗后早发甲减发生率有一定效果。【甲减的预防】但早发甲减的发生更多地取决于甲亢患者个体敏感性，上述治疗措施只能在一定程度上减少早发甲减的发生，而不能从根本上杜绝早发甲减。【甲减的预防】晚发甲减与131I剂量大小无关，而与自体免疫过程有关，与甲亢的自然病史有关。如何减少晚发甲减更无良策。虽然一些学者试图通过某些免疫学指标的测定来预测甲亢患者的个体敏感性，但尚未取得突破性进展。因此，无论是早发甲减或晚发甲减目前都无法预防。这仍是今后131I治疗甲亢临床研究的重要课题。【甲状腺激素替代治疗】由于甲亢131I治疗后甲减的发生具有必然性和不可预测性，因此对甲减的处理原则是早期诊断、及时的甲状腺激素替代治疗。早期诊断重要的是随访，特别要强调3个月前的随访和以后的定期随访。【甲状腺激素替代治疗】尽管目前尚无甲状腺激素替代治疗初始剂量的循证依据，但在核医学临床实践中，根据甲减患者自身症状、体征的轻重和甲功结果将其划分轻、中、重三种情况。轻度甲减：血清TSH＜45mU/L，甲减症状和体征轻微，甲功轻度降低。给予左旋甲状腺素（L-T4），如雷替斯或优甲乐25~50mgqd，连续3月；中度甲减：血清TSH46~100mU/L，甲减症状和体征明显，甲功降低。给予左旋甲状腺素（L-T4）75~100mgqd，连续3月；【甲状腺激素替代治疗】上述三种情况均要每月复查一次甲功，以调整药量。对于倾向于暂时性甲减的患者，可于服用左旋甲状腺素（L-T4）3月后，停药观察。02重度甲减：血清TSH＞100mU/L，甲减症状和体征严重，甲功明显降低。给予左旋甲状腺素（L-T4）150mgqd，连续3月。01【甲状腺激素替代治疗】【甲状腺激素替代治疗】甲状腺激素替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点：①评价替代治疗效果的最佳指标是血清TSH（常在治疗后2~3个月恢复正常），理想的效果是血清TSH恒定在正常范围（0.27~2.50mU／L）内，血清FT3、FT4仅作参考。【甲状腺激素替代治疗】替代剂量个体化，考虑患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素。在替代治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物〔如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等〕时，应适当增加用量。妊娠期的用量约需增加50％~100％。老年人或合并冠心病者的用量宜小。【甲状腺激素替代治疗】早发甲减发病迅速，甲减症状和体征明显。替代治疗必须尽早和及时，以达到最佳效果。④131I治疗后大多数早发甲减和所有晚发甲减均为永久性甲减，需终生甲状腺激