居家养老服务需求状况调查问卷.docxVIP

居家养老服务需求状况调查问卷

1、请问您的性别是：【单选题】

○男

○女

2、请问您年龄是多少周岁？【单选题】

○60以下

○60～70

○71～80

○81～90

○90以上

3、您的受教育程度是：【单选题】

○小学以下

○小学

○初中

○高中/中专

○大专以上

4、您目前的婚姻生活状况：【单选题】

○有配偶同住

○有配偶不同住

○丧偶

○离异

○未婚

5、您所居住房子的建筑面积是多大？【单选题】

○不到50m2

○50m2～69m2

○70m2～89m2

○90m2以上

6、您所在的小区属于下列哪一种？【单选题】

○住宅小区

○单位宿舍区

○老街区（胡同、里弄）

○其他

7、您的住房类型是楼房还是平方？【单选题】

○平方

○楼房

8、是否有电梯？【单选题】

○有

○没有

9、如果没有电梯，是否造成出行不便？【单选题】

○现在就不方便

○以后会不方便

○没有影响

○不好说

10、您对现在的住房条件满意吗？【单选题】

○满意

○一般

○不满意

11、请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？【单选题】

○2000元以下

○2000～3999元

○4000～5999元

○6000~7999元

○8000～9999元

○10000元以上

12、与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？【单选题】

○很宽裕

○比较宽裕

○大致够用

○比较困难

○很困难

13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？【单选题】

○存了，5万元以下

○存了，5万～9.9万

○存了，10万～19.9万

○存了，20万以上

○没存

14、您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？【单选题】

○够

○不够

○不好说

15、您认为您在消费习惯上属于哪种类型？【单选题】

○尽量少花钱多存钱

○收入支出大体相当就行

○想花就花，只要有能力

○其他类型

16、您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）【多选题】

□日常饮食

□服装等用品

□休闲娱乐，旅游

□健康保健

□支持子女、孙子女

□花钱请人照顾、做家务

□其他

17、请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？【单选题】

○独居（自己一人住）

○夫妇户（仅与配偶一起住）

○二代户（与子女一起住）

○三代户（与子女及孙辈一起住）

○隔代户（与孙辈一起住）

○与保姆一起住（与保姆一起住）

○其他

18、请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？【单选题】

○无

○1个

○2个

○3个及以上

19、您在本地的子女有几个？【单选题】

○无

○1个

○2个

○3个及以上

20、您在外地的子女有几个？【单选题】

○无

○1个

○2个

○3个及以上

21、当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？【单选题】

○能

○不能

○不好说

22、您觉得您现在的身体状况如何？【单选题】

○很好

○比较好

○一般

○比较差

○非常差

23、您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）【多选题】

□心脑血管

□糖尿病

□高血压

□高血脂

□其他

24、您觉得您现在的生活自理能力如何？【单选题】

○完全自理，自己完全可以照顾自己

○部分自理，需要他人一定程度照料

○完全不能自理，严重依赖他人照料

25、请问您现在生活的主要照料者是谁？【单选题】

○配偶照料

○子女或孙辈照料

○亲戚照料

○保姆钟点工照料

○社区上门照料（居家养老服务）

○邻里照料

○其他

26、您家里是否还有其他需要照料的老人？【单选题】

○有，是配偶

○有，是父母

○有，其他人

○无

27、请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）【单选题】

○您（被访者）本人

○其他家人

○亲戚照料

○保姆钟点工照顾

○社区上门照顾（居家养老服务）

○邻里照顾

○其他

28、对于下列的问题您担心那些吗？【矩阵打分题】(请填1-5数字打分)

毫不担心\不担心\一般\比较担心\非常担心

1、退/离休金不够养老

2、生病时没钱治病

3、生病时没人照顾

4、不能自理时没人照顾

5、发生紧急情况时得不到帮助

6、物价上涨