中医病历书写基本规范培训-病案首页填写说明.ppt

中医病历书写基本规范培训

病案首页填写说明唐蓬2018年7月本培训讲座课件依据：1、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）2、《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）3、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号4、《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求：凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。二、部分项目填写说明：医疗机构：按照患者住院治疗所在的《医疗机构执业许可证》上登记的医疗机构名称填写。付费方式：当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码。尚未发放“健康卡”的地区可填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。二、部分项目填写说明：医疗机构：按照患者住院治疗所在的《医疗机构执业许可证》上登记的医疗机构名称填写。付费方式：当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码。尚未发放“健康卡”的地区可填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄；分数部分，分母为30，分子为不足1个月的天数。如：“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。联系人“关系”：根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。治疗类别：指对该患者采用何种类别的医学方法治疗。中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病症诊断、西医诊断。临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据