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自动体外除颤（AED）与双相波的应用(一)

自1960年开展心肺复苏（CPR）技术以来，治疗心室颤动（VF）是提高急救存活率最重大的进步之一，及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决定性因素。据报道，实施公众除颤（PAD）计划后，患者的存活率可达到49%，这是以往最有效急救医疗服务（EMS）系统救治存活率的2倍。如果把自动体外除颤（AED）也作为一项基本生命支持（BLS）技术，那么BLS就包括生存链前三个环节：早期到达现场，早期CPR，早期电除颤。从而，20年前提出的社区应成为“最远CCU”的观念已将成为不远的现实。

一、早期除颤的原则

早期电除颤对救治心脏骤停至关重要，因为：（1）心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动；（2）治疗室颤最有效的方法是电除颤；（3）成功除颤的机会转瞬即逝；（4）未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏。由于CPR可以暂时维持脑和心脏循环功能，因此，在电除颤前进行CPR能延长室颤持续时间，但基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律。

电除颤的时机是治疗心室颤动的关键，每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7~10%.在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2~5%.如心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大提高。在严密心脏监护下发生心脏骤停，常可在数分钟内即可行电除颤，有4项共101名此类患者的研究表明，90例（89%）抢救成功，这也是心脏抢救最高的存活率。在社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可提高心脏骤停患者的存活率，华盛顿的试验结果报道，患者存活率从7%升至26%；还有报道存活率从3%升高到19%.其它类似报道很多，在5个欧洲地区由EMS人员实施早期电除颤计划后，发生室颤的患者抢救成功并康复出院的人数从27%增加到55%.

显然，随着早期电除颤的应用，心脏骤停患者的预后有所改善。在发生心脏骤停后，急救人员只有几分钟内即重新建立有效的循环，CPR可在短时间内维持患者的重要器官功能，虽不能直接恢复正常心律，却能为早期除颤奠定基础，数分钟内进行电除颤以及进一步治疗才能恢复有效的自主循环。有研究表明，如果电除颤时间延迟4分钟，而这期间即使第一目击者行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。

AED作为新的复苏观念和技术，扩大了除颤器使用人员范围，缩短了心跳停止至除颤所需要的时间，并使电除颤真正成为BLS的一项内容。

二、AED与心血管急救

1.心血管急救的概念

心血管急救（emergencycardiovascularcare，ECC）系统可用“生存链”来概括，包括四个环节：早期进入EMS系统，早期CPR，早期电除颤，早期高级生命支持。通过临床和流行病学研究都证实无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密连接，环环相扣，不能有任何疏漏。早期自动体外除颤是抢救患者生命的关键一环，早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，对有义务实施CPR救治的救助人员都应接受正规培训，并授权急救人员可以实施电除颤。

2.院前BLS与AED

发生心脏骤停后，BLS常常是最先到达现场的急救人员，只有他们能够进行快速的电除颤。早期研究证实，由BLS急救人员实施AED，心脏骤停患者的存活率较高，使用AED还有其他一些优点，包括人员培训简单，培训费用较低，而且使用起来比传统的除颤器快捷。还有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存活率可得以提高。各种研究都肯定了由院前急救人员实施早期除颤的应用价值。AED的优越性被广泛接受，有学者建议，除了在人口稀少及偏远地区（那里心脏骤停发生率低，急救人员反应时间过长），早期除颤应做为标准EMS的急救内容。国际心肺复苏及心血管钯救指南2000年会议上，提出了在发生心脏骤停后，求救EMS系统后院前5分钟内完成除颤的目标。

3.院内使用AED

许多医院也已开始使用AED，但普遍忽视要接受这方面的培训，部分医院在使用AED回顾从前的抢救记录，发现在非监护病房，门诊等地，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后5~10分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调急救人员应尽快赶到现场的时间，而忽视了发病到首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。目前，BLS仍主要包括CPR和电除颤二部分，但是相当一部分医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在监护病房以外配备AED，以备急用。为了使院内应用AED达到院前机构的水平，应有计划地在全院内部署装备AED.培训并授权第一目击人员使用AED.院内使用AED的有关情况以及对患者预后的影响方面的