肾性高血压的治疗课件.ppt

（一般认为血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用药后Scr增高不超过50％，且不停药能在2周内恢复，则为正常反应；若Scr增幅超过50％或绝对值超过l33μmol／L，服药2周未见下降时，即为异常反应，应停药。）福辛普利（蒙诺）是肝肾双通道排泄的药物/**根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。*另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，?-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，?-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。?-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。定义机制肾性高血压需与其他高血压疾病鉴别治疗定义肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。病因分类：肾血管性高血压肾实质性高血压肾性高血压的发生机制肾髓质细胞PGA2、PGE2生成↓肾脏疾病钠水潴留肾血液灌流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑高血压肾实质破坏GFR↓钠水排出↓血容量↑心输出量↑机制其他：交感神经兴奋、体重增加、注射促红素、甲状旁腺素分泌增多/细胞内钙升高/高钙血症、动脉硬化、环孢素等免疫抑制剂和激素等药物鉴别内分泌疾病：原醛、皮质醇增多症、甲旁亢、嗜铬细胞瘤等血管疾病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等颅内疾病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等其他继发性高血压原发性高血压治疗-肾血管性高血压外科治疗为主药物：首先CCB，其次β-阻剂双侧肾动脉狭窄:禁用ACEI/ARB治疗-肾实质性高血压目标血压：CKD1-4期尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg尿蛋白?1g/d， BP125/75mmHg血液透析病人血压的目标值透析前血压应该140/90mmHg透析后应130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南药物治疗首选ACEI/ARB选用长效降压药（如CCB）大多降压方案中有利尿剂选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物(CCB)用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。联合用药：ACEI+利尿剂；利尿剂+β受体阻滞剂；β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂；ACEI+钙通道阻滞剂；ACEI+ARB……血液透析患者控制血压的措施分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？。1）容量相关？确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间或增加透析频率其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等2）血钙水平？调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）调整治疗用药：含钙制剂及维生素D3）与EPO治疗相关？暂停EPO，加强超滤脱水，调整降压药物4）药物剂量或种类不足或给药间隔不当？一般推荐ACEI/ARB联合CCB如有ACEI/ARB禁忌，首选CCB多药联合，缩短给药间隔药物清除