2024年病案管理管理委员会和质控小组组成和职责(红头) .pdfVIP

关于调整病案管理管理委员会成员的通知

各科室、各部门：

为贯彻落实国家和上海市《病历书写基本规范》、《医疗

机构病历管理规定》、《医疗纠纷预防与处理条例》等有关医

疗卫生管理法律法规规章，落实医疗质量安全管理18项核

心制度，进一步加强病案管理、病历书写质量管理，使病历

书写质量和病案管理质量持续改进和提高，确保医疗质量安

全，保障患者及医务人员的合法权益。因委员会人员变动，

经院务会研究决定调整委员会成员，特此通知如下：

一、病案管理委员会组成：

主任委员：业务院长

委员：医务科科长

护理部主任

各病区主任

门诊部主任

各病区护士长

病案室主任

秘书：医务科干事

病案管理委员会办公室设在医务科。由医务科科长负责

病案管理管理委员会的日常工作。

二、病案管理委员会职责：

1

1.依据国家和上海市有关医疗卫生管理法律法规和规

定，制定医院病历书写规范和病案管理制度、病案质量评分

标准并落实执行，经常进行督促检查。

2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各

医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关

于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3.负责病案管理有关的制度、标准、流程、应急流程的

起草等日常工作。

4.定期检查病案首页疾病诊断和疾病编码ICD-10编码

填写的准确性和规范性，保证病案首页医疗业务数据上传。

5.组织各种形式的病历书写质量检查，评选优秀病历，

交流病历书写和管理经验，以督促医师提高病历书写质量。

6.每月进行1次病历质控检查，抽查科室运行病历和归

档病历，对病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，

提出改进要求并落实，使病历书写质量得到持续改进。

7.审定各种病历用表格、记录模板的内容式样，并组织

实施，制定各种知情同意文件模板，维护到HIS系统使用。

8.组织病历书写规范、病案首页数据质量填写规范有关

知识的学习和培训，强化医护人员的病历质量重要性的意识，

确保病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。

9.每季度召开1次会议，分析、讨论、通报病案质量，

分析病历书写存在的问题，提出改进措施，并组织落实整改，

2

进行改进效果评估，达到病历质量持续改进。

三、病案管理委员会下设各科室、病区病历质控小组：

成员组成：各病区主任、科室主任、护士长、质控医师、

质控护士。

四、科室病历质控小组工作职责：

1.科室病历质控小组负责科室内的所有病历质量控制

和管理工作。

2.按照病历考核评分标准对科室全部的运行病历和出

院病历进行质量检查，并进行病历书写质量的评分。发现问

题及时反馈，落实整改，追踪检查。

3.科室或者病区主任、质控医师全面负责病历的完整性、

书写的规范性、记录的及时性的检查，重点检查诊断是否正

确、诊断依据是否充分、治疗用药是否合理、各种知情同意

书签署是否完善、患者评估和沟通记录的是否完善。

4.护士长和质控护士主要负责病历的完整性检查，检查

医嘱、收费和辅助检查报告单是否一致，检查护理相关病历

记录书写的规范性。

5.组织病历书写规范相关知识培训学习，组织各种形式

的病历质量检查和评比。

6.每月科室病历质控小组进行运行病历、终末病历书写

质量检查，总结病历书写和管理中存在问题，提出改进意见

和措施并落实，进行效果评价，使科室病历书写质量和病历

3

管理质量得到持续改进和提高。

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