支气管痉挛-米卫东.pptVIP

126543发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）既往有无麻醉史、药物过敏史查体：双肺听诊检查：胸片、肺功能、血气123456术前评估无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药患者有哮喘症状：择期手术应延期哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松po），术后24h停药术前评估戒烟戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛运动2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量抗生素预防感染物理治疗：充分排痰哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位术前准备（1）术前准备（2）预防性吸入色甘酸钠至手术前解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)用激素者不能停药入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹围术期支气管痉挛的防治相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉方法和药物选择麻醉手术期间支气管痉挛的诱因主要内容气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作支气管痉挛的诱因分泌物等对气道的刺激手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高支气管痉挛的诱因01硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋02吗啡、杜冷丁--组胺释放03琥珀胆碱--组胺释放04阿曲库铵--明显组胺释放05美维库铵--组胺、白三烯释放06新斯的明--气道收缩07低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺08β-受体阻滞剂药物因素01020304相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择05围术期支气管痉挛的防治主要内容局麻仍是此类病人首选的麻醉方法硬膜外低位(平面低于T6)：可减少围术期呼吸道并发症高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛麻醉选择有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%（上海97年统计数据为9.1-18.2%），而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同全麻：若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高麻醉选择术前用药阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用/忌用组胺释放吗啡：慎用/忌用组胺释放迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加异丙嗪：镇静，抗组胺平稳，达到足够深度01抑制气道反射02避免机械性刺激诱发哮喘03尽量避免组胺释放的药物04全麻诱导原则01确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌02临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌；03高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出04特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理05缺点：剂量过大循环抑制异丙酚：静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳定患者氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯01利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛02机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性03诱导前，1-1.5mg/kg