PPT课件⎥消毒供应不良事件分类分级、报告处置、典型六案例分享.pptx

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山东省 立 医院ShandongProvincialHospital不良事件概念医疗安全(不良)事件，是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

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山东省 立 医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。(二)能导致患者残疾或死亡的事件。(三)各类可能引发医疗纠纷的事件。(四)不符合临床诊疗规范的操作。(五)可能引起患者额外经济损失的事件。

山东省 立 医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(六)可能给医院带来经济损失的事件。(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件。(九)其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。

山东省 立医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(十)手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件。(十一)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。(十二)不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致不良后果加重的事件。

山东省 立 医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(十三)护理事件：用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、自杀、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应、严重输血反应、其他等。 (十四)医护人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。(十五)意外事件：患者烫伤、自残、猝死等。(十六)院内感染：可疑特殊感染事件。(十七)药物不良反应事件：用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等。

山东省 立医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(十一)输血相关事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。(十二)设备器械相关事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 (十三)医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。(十四)放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。

山东省 立 医院ShandongProvincialHospital不良事件的类型(十八)行政后勤事件：1.设施不良事件：医院建筑、通道、其他工作物；天灾、有害物质歪斜等相关事件。2.治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。(十九)其他事件：非上列之异常事件。

山东省 立 医院ShandongProvincialHospital医疗安全(不良)事件的分级根据：事件对患者影响程度决定Ⅱ级事件(警告事件Ⅱ级事件(不良后果事件)血级事件(未造成后果事件)IV级事件(隐患事件)

山东省 立医院ShandongProvincialHospital不良事件的分级不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实警告事件级事件隐患事件IV级事件

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