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膝关节骨性关节炎康复计划表

姓名：性别：□男□女年龄：第次测评住院号：

测评日期：测评人：病程：□左□右分数：

1、形态评定

外观畸形肿胀/萎缩皮温升高肤色改变

正常轻中重正常轻中重正常轻中重正常轻中重

2、WOMAC表，请您根据过去一周里您的膝关节的状况，回答以下的各个问题。VAS：

在以下各种情况下，您的

没有疼痛0轻微的1中度的2严重的3非常严重4

膝关节的疼痛程度

在平地行走的时候

上下楼梯的时候

晚上在床上睡觉的时候（夜间痛）

坐着或者躺着的时候（静息痛）

站立的时候（负重）

没有僵硬0轻微的1中度的2严重的3非常严重4

在您早晨刚醒的时候，您膝关节的

僵硬程度如何（晨僵）

白天，在您坐着、躺着或者休息以

后，您关节的僵硬程度如何（除早

晨之外的其他时间）

在以下各种情况下，您感觉

没有困难0轻微的1中度的2严重的3非常严重4

困难程度如何

下楼梯

上楼梯

从椅子上站起来的时候（坐起）

站立

弯腰拾物

在平地行走

上、下汽车

购物

穿鞋、袜

起床（从床上坐起）

脱鞋、袜

上床躺下的时候（平躺于床）

进、出浴缸的时候

坐下

坐马桶或者站起的时候（上厕所）

干比较重的家务活

干比较轻的家务活

3、股四头肌肌力评定（采用M.R.C肌力分级法）

0级1级2级3级4级5级

-11+1-22+2-33+3-44+4-55+5

4、X线测评：

ROM屈伸Insall指数外侧髌股角Biodex平衡

Q角髌骨分型沟角髌股指数Biodex等速

X线分级ⅠⅡⅢⅣ适合角髌骨外移率

5、分期与中医分型

中医分型分期

气滞血瘀风寒湿痹肝肾亏虚急性期康复期畸形期

6、日常生活活动能力（ADL）评定Barthel指数评定量表（分数）

ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖

进食10500

洗澡5000

修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000

穿衣10500

控制大便10500

控制小便105