抗凝治疗和临床麻醉.pptVIP

低分子肝素35?抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（ACT监测无法反应LWMH的作用）? 在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长? 使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%），生物半衰期延长，半衰期2~6hr010302低分子肝素363241? 伊诺肝素（克塞）：40mg? 平均分子量4500，分子量分布略有不同? 那曲肝素（速必宁）：4100u? 达肝素（法安明）：5000u动脉和静脉血栓形成的危险因素56面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题? 继续使用抗凝药? 手术中伤口出血增加? 椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会? 停用抗凝药? 血栓形成的机会增加? 由动静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞? 如何权衡，如何选择？临床常用抗凝药的分类7? 抗血小板药物? NSAIDS? ADP抑制药物氯吡格雷Clopidogrel（波力维）?? GPIIb/IIIa抑制剂? 抗凝血药物? 肝素、低分子肝素? 华法令、双香豆素? 纤维蛋白溶解药? 链激酶、尿激酶、t-PA2341抗血小板药物作用机制8血小板致聚剂：ADP,TXA2TXA2血小板释放9ADP(adenosinediphosphate)? 引起血小板聚集最重要的物质? 血小板致聚作用与浓度相关? ADP引起的血小板聚集还依赖于iCa++? 纤维蛋白原? 消耗能量血小板释放10ThromboxaneA2（血栓烷A2）? 促进血管收缩? 激活新的血小板ProstacyclinI2? 促进血管扩张? 抑制血小板脱颗粒ThromboxaneA2ProstacyclinI2血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸COX1PGG2PGH2cAMP?iCa++?ADP?cAMP?iCa++?血小板聚集血小板释放11Fibrinogen? 促进血小板聚集和止血栓形成血小板在止血和凝血过程中的作用1201血管损伤02血管内皮下成分暴露03血小板激活黏附、聚集、释放04血小板止血栓（初步止血）05血凝块形成（加固止血）06凝血系统激活07纤维蛋白形成08血管收缩095-HT,TXA2NSAIDS13”ThromboxaneA2ProstacyclinI2血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸COX1PGG2PGH2cAMP?iCa++?ADP?cAMP?iCa++?+ -血小板聚集Aspirin14? 不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶? 抑制血小板中TXA2的合成与释放? 抑制由于TXA2诱发的血小板聚集? 血浆半衰期20min?对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常Aspirin15MI减少50%不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%MI后1~3年内再梗发生率减少30%颈动脉疾患者TIA/CVA发生率减少20-25%Faraday,Nauder,ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin,JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/01Aspirin16? 阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981Aspirin17? 患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌01? 有报道：使用Aspirin80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉02Lancet343:616,1994; NEJM330:794,199403? 注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测04Aspirin18? 以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞01? 合用其它类型抗凝药02? 椎管内新生物03? 血管畸形04? 阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能05? 眼科、神经外科手术必须停药7~10天06其它N