优质课件⎥消毒供应中心不良事件处理及防范（含3个案例分享）.pptx

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital消毒供应中心护理不良事件的处理与防范福建医科大学附属协和医院CSSD张晓春zhangxcxiehe@126.com

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospitalCSSD护理不良事件案例12015年7月20日下午，结直肠外科XXX主任准备给病人做直肠腔镜手术，手术室术前准备开包时打开外标签为直肠腔镜器械的时候发现包内容物是妇科腔镜器械，台下护士立刻意识到可能标签贴错了，当即寻找，5min后在妇科手术间找到了直肠腔镜器械。但该主任由于某些原因，当场脱下手套打电话给护理部主任,报告所发生的事情………。10min后才进行手术，为此耽误病人手术时间。

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUnlversityUnionHospitalCSSD护理不良事件案例22015年9月30日11:10接到高干病房ICU电话报告打开气管切开包时发现漏放11#、12#手术刀片，有效期为180天(2015.8.7—2016.2.3), 消毒供应中心接到报告后立即重新送1包气管切开包、无菌手术刀片至该病区。

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospitalCSSD护理不良事件案例32016年2月25日(周四)上午消毒供应中心2#压力蒸汽灭菌器按常规进行高压灭菌，第一锅BD测试通过，第二锅灭菌从10:55开始，11:58结束，运转次数第8007次，检查物理、化学监测正常，12:30开始进行生物监测培养，15:30生物指示剂监测显示阳性。

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福建医科大学附属協和警院FujianMedicalUniversityUrionHospital压力燕汽灭菌生物监测记录表每666玄我通度体管数加利码考统量程五河6m平第和子好对照排年性为面管生 学.i4:ee0210.2BL等4.2：犹7 1.747B);-14C2o=w代0.MB23:a

福建医科大学附属临和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital今日内容分享护理不良事件的定义护理不良事件分类与分级CSSDCSSD护理不良事件包括哪些护理不良事件的常见原因发生护理不良事件报告护理不良事件的处理与防范

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital护理不良事件的定义美国——护理不良事件是由于护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital护理不良事件的定义◆国内——护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或者通常不希望发生的与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

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福建医科大学附属护理不良事件分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital

Fujian福建医科大学附属警versityHospital护理不良事件分类4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔

福建医科大学附属偏和警院FujianMedicalUniversityUnionHospital护理不良事件分类7类，职业暴露：含针刺伤、割伤◆8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露

福建医科大学附属护理不良事件分类9类，医疗设备器