神经病理性疼痛的机制及药物治疗.ppt

WiffenP.在一项多中心、随机、双盲、对照的研究中，共有165例糖尿病人（已经历1-5年糖尿病外周神经病变性疼痛），其中加巴喷丁组84例和对照组（安慰剂）81例病人。加巴喷丁3600mg/日，病人可较好耐受；其中加巴喷丁组67%病人药物用量达到3600mg/day。疼痛评分(11分Likert评分)：加巴喷丁组从6.4下降到3.9；对照组6.5下降到5.1(P0.0001)。加巴喷丁-临床研究第31页,共55页，星期六，2024年，5月Rowbotham在一项历时8周的多中心、随机、双盲试验中对229例带状疱疹后神经痛病人进行治疗。结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛有效：加巴喷丁最大量达3600mg/day，疼痛评分(11分Likert评分)明显下降：加巴喷丁组从6.3下降到4.2），而对照组6.5到6.0（P0.001）；睡眠质量和生活质量也明显提高(P0.001)。加巴喷丁-临床研究第32页,共55页，星期六，2024年，5月加巴喷丁-小结开始剂量300mg（老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200效果明显；达到1800-3600mg/d,病人可以较好耐受，但已有报道4200mg的剂量。加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、无力(6.0%)，最严重是惊厥(0.9%)。与传统的AEDs药物（象卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小于这些药物，比如无器官毒性和无药物的相互作用加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确。第33页,共55页，星期六，2024年，5月丙戊酸和双丙戊酸钠结构与其他抗癫痫药物不同。丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平。20例患三叉神经痛病人给予丙戊酸1200mg/day，结果9例病人疼痛缓解。镇静、胃肠道反应、脱发、肝功异常、抑制血小板聚集和药物间相互作用副作用和严重的毒性反应限制了丙戊酸在慢性疼痛治疗中的应用。抗癫痫药物—非钠通道阻滞药第34页,共55页，星期六，2024年，5月卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物,但是对糖尿病神经病变效果较差。加巴喷丁对治疗DN神经痛和PHN效果尤其明显。拉莫三秦对缓解顽固性三叉神经痛、HIV神经病变性疼痛和中风后中枢性疼痛有效。另外与其他抗癫痫药比较，加巴喷丁副作用小。抗癫痫药之间的疗效还需要进一步的临床研究。抗癫痫药物的选择第35页,共55页，星期六，2024年，5月分为：1.三环类抗抑郁药（cyclicantidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.选择性血清素重吸收抑制药（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine)4.最近发现的文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)（抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收）抗抑郁药物第36页,共55页，星期六，2024年，5月三环类抗抑郁药（TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）。作用机制：阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺重吸收和钠通道阻滞作用等。阿米替林开始剂量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多数病人30-100mg/day可以减轻疼痛。三环类抗抑郁药物的副作用比如抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿储留和肠梗阻）、镇静、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞，现已很少使用。抗抑郁药物第37页,共55页，星期六，2024年，5月选择性血清素和去甲肾上腺素重吸收抑制药去甲丙咪嗪(desipramine)：选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂氟西汀(fluoxetine)：选择性5-羟色胺重吸收抑制剂。抗抑郁药物第38页,共55页，星期六，2024年，5月目前仅局限于动物实验，对治疗神经病理性疼痛的临床经验并不多。大鼠脊神经结扎模型中给予去甲丙咪嗪，结果产生了周围性抗疼痛过敏作用，而氟西汀则无此作用。其他研究也显示可以将去甲丙咪嗪制作为乳霜剂发挥外周抗伤害作用；使药物在感觉神经末梢达到更有效的浓度，减少全身副作用。第39页,共55页，星期六，2024年，5月文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)新型抗抑郁