医疗文书书写(医学).pptVIP

患者住院时间较长，对其病情及诊疗情况所作的总结。1由经治执业医师书写，每月1次。2内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。3交接班记录、转科记录可以代替阶段小结。4阶段小结抢救记录1、指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（按时间顺序）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求等。由参加抢救的执业医师详细、如实书写。在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间及记录时间。死亡病人死亡前必须有抢救记录。（放弃治疗除外）尸检：病人死亡，应记录患者家属及代理人对尸检的态度及意见原因有争议的必须签署尸检同意或拒绝协议书患者发生病危应立即开病危医嘱，并立即通知患者亲属。讲明病危发生的原因、处理、后果以及亲属应做的准备。病危通知书：一式两份，一份归病历中保存，另一份交患者家属只要医嘱有，必须开具病危通知书。病危病重通知书会诊记录1、内容申请会诊记录：会诊意见记录：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2、会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。3、会诊记录另页书写4、会诊制度指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后），并记录手术者术前查看患者的相关情况择期手术必须有术前小结。在术前24小时内完成。急症手术可免写术前小结，但相关内容应记录在首次病程记录中术前小结术前讨论记录患者病情较重或手术难度较大都要有术前讨论记录由科主任或（副）主任医师主持，手术前完成。讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。（不能写“术前准备已完成”）手术者必须参加讨论01术前讨论应在术前72小时内完成参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。术前病例讨论制度0203麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视另立单页。01麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别年龄、科别、病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。02麻醉术前访视记录主要记录麻醉经过及处理措施。麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。内容：麻醉记录单：单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。术中改变麻醉方式时，需重新告知，签署新的知情同意书，并记录理由。麻醉记录手术安全核查记录手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。麻醉术后访视可另立单页，住院患者离开PACU之后的48小时内至少随访一次。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病历号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。010203麻醉术后访视记录术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。12取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”3手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。12增加并明确规定了“输血（血液制品）