病历书写基本规范PPT课件课件.ppt

抢救记录一般抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。第31页,共43页，星期六，2024年，5月抢救记录临终抢救记录：记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。详细记录抢救全过程。抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确。参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。死亡原因——死亡的直接原因第32页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。第33页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入病程记录中。第34页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房主治医师查房：首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果第35页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。第36页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房主任医师查房：一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，危重者48小时内，特危重者例外。解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。第37页,共43页，星期六，2024年，5月三级医师查房的作用保证医疗质量保证医疗安全培养人才体现出不同医师的岗位职责医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。第38页,共43页，星期六，2024年，5月病例讨论疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。第39页,共43页，星期六，2024年，5月手术病历记录手术记录：手术记录的书写者手术记录不应遗漏重要步骤的描述特殊置换物条形码粘贴与麻醉记录的一致性切忌涂改第40页,共43页，星期六，2024年，5月手术病历记录手术安全核查麻前麻后访视记录术者手术前看病人记录手术清点记录术后首次病程记录第41页,共43页，星期六，2024年，5月出院记录/死亡记录出院记录：简述入院时病情住院时诊断住院治疗经过/抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、确切、完整死亡原因要明确其造成死亡的直接原因最后诊断(死亡诊断)出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚第42页,共43页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第43页,共43页，星期六，2024年，5月关于病历书写基本规范PPT课件高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。第2页,共43页，星期六，202