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临床带状疱疹治疗原则、局部治疗、联合用药、疗程及注意事项

带状疱疹（herpeszoster，HZ）是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，多见于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，严重影响患者生活质量。

治疗原则

治疗原则：早发现、早诊断、早治疗。

治疗目的：促进皮损愈合、缩短病程、缓解疼痛、预防细菌感染、预防带状疱疹后神经痛及其他并发症。

治疗方法：全身治疗（抗病毒、营养神经、对症止痛）、局部治疗（外用抗病药物）和物理治疗（紫外线、半导体激光等）。

局部治疗

皮损外用药有哪些？

患带状疱疹时一定要注意预防或及早治疗继发的细菌性感染。

外用药物治疗以干燥、消炎为主。疱疹未破时可外用炉甘石洗剂或阿昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情使用3%硼酸溶液或莫匹罗星软膏等。

皮损局部发生细菌感染时，要注意感染皮区的清创、消毒处理，局部使用含抗生素软膏如莫匹罗星软膏。如感染严重，必要时可口服或静脉注射抗生素。

糖皮质激素疗法可行

临床上对于带状疱疹患者是否全身使用糖皮质激素存在争议。循证医学资料并不推荐常规使用糖皮质激素治疗急性带状疱疹。糖皮质激素的使用并不能预防带状疱疹后神经痛（PHN）的发生。

对于免疫功能低下的老年人，使用糖皮质激素很容易发生病毒扩散，出现中枢神经系统和内脏并发症。但对于免疫功能正常的老年人，在抗病毒药物和镇痛药都无法减轻疼痛的情况下，可以尝试使用糖皮质激素。尤其在带状疱疹急性发作早期，系统应用糖皮质激素并逐步递减，可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间。

抗病毒药物及疗程

一般建议在皮损出现72小时内开始使用抗病毒药物，疗程通常为7～10天。对于重度免疫力低下的患者，可能需要更长时间的治疗。治疗带状疱疹的抗病毒药物主要包括以下几种[1]：

①阿昔洛韦：带状疱疹的首选药物,可以口服或静脉注射。②伐昔洛韦：阿昔洛韦的前药，具有更高的生物利用度，是口服抗病毒药物的首选。③泛昔洛韦：喷昔洛韦的前药，口服后转化为喷昔洛韦发挥作用。④溴夫定：尤其适用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗，且肾功能不全时无需调整剂量，适用于老年患者。⑤膦甲酸钠：适用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者。

PHN药物及联合用药

药物治疗是目前治疗PHN的首要方法。常用药物有[2,3]:钙通道调节剂（如普瑞巴林/加巴喷丁等）、三环类抗抑郁药（如阿米替林等）、5-HT再摄取抑制剂、阿片类镇痛药（如曲马多、羟考酮及丁丙诺啡贴剂等）神经营养药物（维生素B12、维生素B1等）、利多卡因贴剂或凝胶剂、牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、抗癫痫药（如拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素等。

因PHN发病机制较复杂，选择药理作用不同的药物可以增加疗效和减少药物不良反应。如果药物治疗不耐受或效果不理想，可辅以微创介入、神经调控、手术等方式，配合康复心理、物理治疗等多种手段进行综合治疗。

PHN常用药物普瑞巴林和加巴喷优缺点

治疗PHN常用的钙通道调节药物有普瑞巴林和加巴喷丁。该类药物可与电压门控钙离子通道的亚基结合，抑制钙离子的内向流动，从而减少兴奋性神经递质的过度释放，达到抑制痛觉过敏和中枢敏化的目的。

优点：不仅能缓解神经损伤导致的刀割样、撕裂样、烧灼样、针刺样及电击样疼痛，还具有改善睡眠和情感障碍的作用。

缺点：嗜睡和头晕，因此应遵循夜间开始、逐渐增量和缓慢减量的用药原则，用药期间禁止驾驶车辆。

维生素C在治疗带状疱疹及PHN意义

维生素C是一种重要的水溶性抗氧化剂及辅酶。严重感染患者的血浆维生素C浓度常常偏低。维生素C摄取不足会明显增加患带状疱疹的风险。

PHN患者血浆中维生素C的水平也明显降低，静脉途径补充大剂量的维生素C有助于减轻顽固性PHN的自发痛，而无助于诱发痛的缓解。研究提示，维生素C可明显促进下丘脑神经元分泌镇痛物质β-内啡肽，参与神经痛的调节。

A型肉毒毒素治疗PHN有效及注意事项

近几年兴起的A型肉毒毒素皮下注射是治疗PHN的强有力的补充方法。根据研究，A型肉毒毒素可以通过调节机体疼痛相关物质水平和减轻神经炎症来有效缓解疼痛。

在治疗带状疱疹时，主要根据皮损和感觉异常的范围，选择受累区域进行多点皮下或皮内注射，这样可以明显减少疼痛及阿片类药物的使用。

不良反应可能包括局部肌肉发僵感、注射部位水肿、瘀血等。单次注射A型肉毒毒素应控制总的注射剂量，以防超量中毒引起重要肌肉的麻痹。该法3个月后可重复进行。

PHN治疗中患者不痛时坚持用药

部分PHN患者，表现