消化科护理病历.doc

护理病历

科室：消化科病房：21床号：1病历号：4516454

一、一般资料

姓名：高林强性别：男年龄：21职业：职员

民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无

工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍

可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话入院时间：2008.12.27病史采集日期:2008.12.27

主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳

医疗诊断：十二指肠溃疡

二、健康史

（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天

现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感觉异常。此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陽性，诊为“消化道出血”，予禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡A2期”，予镜下注射治疗。现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排黑便，为进一步诊治入院。起病以来，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。(二)

(二)既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。3年前，发现血压升高，最高140/90mmHg.未治疗。否认糖尿病、心脏病、高脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏史。

三、体格检查

T37℃P90次/分R16次/分BP140/80mmHg

一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、无水肿、肝掌、蜘蛛痣

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及

头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈

眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损

耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物

鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛

嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤

颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大

胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。叩诊心界不大，心音有力，律齐，A2《P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音

腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征隂性，肠鸣音3次/分

脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲张，溃疡或斑痕

肛门、直肠、外生殖器未查

四、系统回顾

1五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

2呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；无发热、盗汗；否认

结核病史

3循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；高血压见现病史；否认

心脏病史

4消化系统：详见现病史

5泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、乳糜尿；无夜尿增多

6血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮下淤血、瘀斑、紫癜或

出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向

内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二性改变或性格改变；无

营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常

运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、脊柱畸形或运动障碍

神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢

体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪

免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃

疡

11个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。

12婚育史:未婚未育

13家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾