神经系统查体模式病历书写.doc

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神经系统检查

一、精神状态：

1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。

2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差，100-7-7＝？理解力尚可。

3、语言：无明显构音障碍及失语。

4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。)

二、一般检查

1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。

2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。

三、颅神经

1、嗅神经：双侧嗅觉未查。

2、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼Jr2。

⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。

⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V＝1/2，未见出血及渗出。

3、4、6动眼、滑车、外展神经：

⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。

⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。

⑶双瞳孔等大等圆，φ≈3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。

5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。

7、面神经：舌前2/3味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。

8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne’stest(+)，Weber’stest居中，Schwabach’stest对称无缩短。

9、10舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。

11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。

12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。

四、感觉检查：

1、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠），左侧正常，触觉双侧正常。

2、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。

五、运动系统检查：

1、姿势步态：步态自如，自动体位。

2、肌力：四肢肌力Ⅴ级。

3、肌张力：四肢肌张力正常。

4、肌容积：未见肌萎缩。

5、共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，Romberg’stest睁闭眼均向左侧倾倒，轮替运动正常。

6、不自主运动：未见肌束颤动、手足徐动及抽搐等。

六、反射：

1、浅反射：腹壁反射、足跖反射对称引出。

2、深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射对称活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射对称亢进，可引出不持续的踝阵挛（双侧），未引出髌阵挛。

3、病理反射：双Hoffmann’ssign(+)，左上肢Rossolimo’ssign(+)，右侧(-)，双Babinski’ssign(-)，双Chaddock’ssign(+)，掌颏反射(-)，吸吮反射(+)。

七、脑膜刺激征：

颈部无抵抗，双侧Kernig’ssign(-)，双侧Laségue’ssign(-)。