透析科患者出行协议书范本（2篇）.doc

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透析科患者出行协议书范本

甲方（患者或其家属）：________________

乙方（医院）：________________

鉴于：

1.甲方为一名长期在乙方医院接受透析治疗的患者，因特殊原因需要暂时离开居住地。

2.乙方为确保甲方在出行期间的健康状况和安全，特制定本协议。

经甲乙双方友好协商，一致同意签订本协议，以资信守：

一、出行原因及时间

1.出行原因：________________

2.出行时间：自____年__月__日至____年__月__日。

二、甲方的权利和义务

1.甲方应提前向乙方提出出行申请，并如实告知出行原因、时间、地点等相关信息。

2.甲方应按照乙方的建议和要求，做好出行前的准备和安排。

3.甲方应遵守乙方制定的出行期间的注意事项和建议，确保自身健康和安全。

4.甲方在出行期间如遇紧急情况，应及时与乙方联系并寻求帮助。

三、乙方的权利和义务

1.乙方应对甲方的出行申请进行评估，并提出合理的建议和要求。

2.乙方应根据甲方的实际情况，制定出行期间的注意事项和建议。

3.乙方应在甲方出行期间提供必要的医疗咨询和支持。

4.乙方应在甲方返回后及时了解其健康状况，并根据需要调整治疗方案。

四、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，可另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者或其家属）：________________

乙方（医院）：________________

签订日期：________________

透析科患者出行协议书范本（二）

甲方（医疗机构）：______________

乙方（患者或其家属）：______________

鉴于乙方为甲方透析科的患者，为确保患者在外出期间的安全和健康，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就患者出行事宜，达成如下协议：

一、出行目的

患者因______________原因需要外出，具体目的地为______________。

二、出行时间

患者的出行时间为______________年______________月______________日至______________年______________月______________日。

三、双方的权利和义务

1.甲方应提供患者出行前的健康评估，并告知患者及其家属相关的注意事项。

2.乙方应确保患者按照甲方的要求进行出行，并在出行期间密切关注患者的健康状况。

3.乙方应在患者出行前和返回后及时向甲方报告患者的健康状况。

四、违约责任

1.若因乙方原因导致患者出行期间出现健康问题，乙方应承担由此产生的全部费用。

2.若因甲方原因导致患者出行期间出现健康问题，甲方应承担相应的责任。

五、争议解决

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）：______________乙方（患者或其家属）：______________

法定代表人（签字）：______________法定代表人（签字）：______________

联系电话：______________联系电话：______________

签订日期：______________签订日期：______________