神经外科手术麻醉杨英明.pptVIP

如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。注意病人的精神状态。一．术前1常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。二．麻醉监护要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。三．麻醉诱导诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1mg/kg）。在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，避免由于呛咳引起的ICP增高。02司可林可增高ICP，应尽量避免使用，除非病人有潜在的困难气道。01加强型气管导管，妥善固定。保持体循环血压平稳（MAP50-70mmHg），在维持CPP的同时避免ICP增高而影响大脑灌注。对于诱导过程中体循环血压过高的病人可给予艾司洛尔（不伴心动过缓）或增加诱导药物剂量。尽量避免使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转。若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg单次静推）加深麻醉。12四．麻醉维持若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素的生理盐水。机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。0102PEEP及可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉的回流进而增加ICP。降低ICP并且维持充足的CPP。静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。神经外科麻醉液体管理原则：维持正常血容量和血清渗透压。林格液不推荐使用葡萄糖溶液。输血，备自体血液回收。气管拔管前，静脉预注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低呛咳的发生率。拔管时避免呛咳、躁动和体循环高血压，以减少脑出血和水肿的发生。0102五．麻醉苏醒术后应激反应和继发的高血流动力学改变（高血压，心动过速）可以通过给予阿片类药和血流动力学活性药来缓解。01评估病人是否能维持气道通畅，是否需要带管在ICU继续行机械通气。02一般不伴有剧烈的术后疼痛，不需术后镇痛。术后应注意保持头部稳定，适当镇静加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸循环功能稳定是术后早期的主要任务。快速的苏醒以利于神经功能的评估。延迟苏醒常见于阿片类药物过量。用纳洛酮拮抗阿片类药物需谨慎。后颅窝肿瘤包括小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。01桥小脑角肿瘤以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶哑、饮水呛咳。小脑蚓部及第四脑室肿瘤易引起梗阻性脑积水，较早出现颅内压增高。02颅后窝肿瘤直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变而直接威胁病人的安全。03后颅窝手术的麻醉如果不存在颅内高压，可常规给予镇静药。术前纠正水、电解质紊乱。如有呼吸功能改变，术前应查血气及肺功能，有无呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。一.术前麻醉监护：同颅内占位手术的麻醉。麻醉诱导诱导药物及注意事项基本同颅内占位手术的麻醉。应避免插管操作中暴力托枕及头过度后仰所导致的延髓受压。避免出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高。术中需行脑干神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。03术中牵拉肿瘤可出现循环剧烈波动。04后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静脉空气栓塞（发生率25%）及颅内积气的风险很高。01麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。02四.麻醉维持在控制通气期间，ETCO2突然降低，突然出现的病人自主呼吸迹象可能是静脉空气栓塞最初的表现。经食道超声对于发现空气栓塞是最灵敏的。需要抬高病人头部的神经外科手术使静脉空气栓塞的危险度大大增加。晚期表现为低血压、心动过速、心律失常、发绀。6.当怀疑静脉空气栓塞时，立即通知外科医生。其处理如下：（1）使术野内注满液体，在骨的边缘涂抹封堵物以堵住空气的入口。（2）轻微的压迫双侧颈内静脉以升高颅内静脉压减少空气进入。（3）将病人的头部处于头低位。（4）停止笑气的吸入以避免增加静脉内气栓的体积。