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宁夏银川富洋烧烤店“6?21”特别重大燃气爆炸事故调查报告

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2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店（以下简称富洋烧烤店）发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理作出批示，要全力救治伤员，稳妥做好善后处置，确保社会大局稳定，并尽快查明事故原因，依法依规，严肃追责。要督促各地引以为戒，强化安全责任落实，突出重点领域和薄弱环节，全面排查安全风险隐患，坚决遏制各类重特大事故发生。丁薛祥、何立峰、张国清、刘国中、王小洪、吴政隆等国务院领导同志也作出批示，提出明确要求。

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为认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。

在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要

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教训，提出整改和防范措施建议。

调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生单位情况

富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉OK功能的餐厅（见图1），法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民族南街新世纪花园二组团13号楼，由17号、18号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，该房屋自2006年投入使用，先后开设过3家餐厅。自2011年起，富洋烧烤店实际控制人开始承租该房屋营业；2015年底进行了装修，一楼设有厨房（分烧烤区和热菜区）、收银台和9个卡座；二楼改造装修成9个具有卡拉OK功能的包间，每个包间设有卡拉OK设备设施；于2016年4月29日再次投入营业。

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图1事发前富洋烧烤店照片

（二）事故发生经过

通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：

2023年6月14日，宁夏铂澜能源有限公司（以下简称铂澜公司）工作人员将2个50公斤的气液双相液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”，见图2）配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。

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图2涉事气液双相液化石油气钢瓶剖视图

6月20日23时49分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。

21日18时16分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续