取出宫内节育器手术病历.docVIP

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宫内节育器取出知情同意书

由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满

○出血/月经异常○绝经半年以上

○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠

○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施

○其他

同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______

日期______年___月______日日期______年___月______日

编号：

高危标记：是、否

宫内节育器放置/取出手术记录表

姓名年龄岁职业就诊日期年月日

家庭住址：电话邮政编码：

主诉：

月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日

婚育史：未婚已婚孕次/产次/阴道分娩剖宫产现有子女男女

末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）

避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：

既往病史：

药敏史：

体格检查：体温℃脉搏次/分血压/mmHg心肺

肝脾其他

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位置大小软硬度活动度附件其他

辅助检查：血常规

白带常规：清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验其它

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