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降脂治疗不可照搬ACC和AHA的新指南

胡大一教授新浪微博2013-12-03分享

2013年11月12日，ACC/AHA发布《治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾

病风险指南》，新指南发布后引起众多评论和质疑。11月27日，胡大一教授发表长微博，

指出国际上不同指南、共识和建议，既有学术争鸣，也有利益博弈，我们不要迷信，不可盲

从，更不能照搬国外指南；要用中国的数据分析回答中国的问题，走出符合国情的防控

ASCVD之路。

对2013年ACC和AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾

病风险指南的思考、评论和质疑

北京大学人民医院胡大一

经过长时间讨论争议，美国NIH支持的成人胆固醇教育计划4(ATP4）无果而终。

ACC/AHA紧锣密鼓，很快推出抬“疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病(ASCVD）风

险指南（以下简称指南），与其前身ATP3及近期ATP3专家组主席Grundy教授组织国际

动脉粥样硬化协会（IAS）发布的血脂异常管理的全球建议与立场声明差别巨大。指南发表

后，一直参与指南制定讨论的美国脂质学会发表声明，退出指南，指南存在重要缺陷，仅可

作为供进一步讨论和修改的起点与焦点。

争论的关键问题是什么？在众多指南众口不一的今天，我国的血脂异常干预和ASCVD

防控应采取什么取向与对策？

1、指南/建议基于证据，证据来源于什么？

ACC/AHA指南的证据只限于设计科学质控良好的随机临床试验（RCT），排除了流行

病学研究、人类遗传学研究等一切其他研究。我本人高度赞成国际动脉粥样硬化协会和美国

脂质学会的意见：虽然RCT的证据在循证医学评价体系被认为级别最高，但不能排除流行

病学研究和人类遗传学研究的重要成果。在国际不同学术机构制定关于重大疾病预防控制指

南建议中都给予后者以充分重视。中国先前的血脂异常干预指南的证据主要来自中国流行病

学研究而非RCT。完全依据单一RCT的证据必然导致结果片面性、绝对化和教条主义。

国际动脉粥样硬化协会的建议明确指出RCT的局限：①主要局限于药物研究，很少涉

及生活方式和行为；②RCT有严格入选和排除标准，代表性局限。研究中大多排除了＞75

岁老人、功能不全、肝功能损害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足。并且ACC/AHA

认指南所引RCT中除极个别日本的研究外,全部来自欧美国家的白人和黑人，因此

ACC/AHA指南也明确声明，这部指南仅适用于美国的白人与黑人男女性，不适用于美国定

居的亚裔；③RCT的绝大多数由制药企业赞助，主要目的是药品上市，并非解决临床问题。

BMI最近有文章指出，结束5年后的RCT30％未发表，大多为企业支持的阴性试验。

譬如，如何看待ACC/AHA指南推荐首选阿托伐他汀最大剂量用于所有高风险患者的

建议？以4S为代表的5个关于他汀对ASCVD二级和一级预防的RCT用常规剂量的辛伐

他汀、普伐他汀和洛伐他汀，与安慰剂对照，随访5年左右，结果一致显示，他汀常规剂

量可降低总死亡率、致命/非致命心肌梗死、致命/非致命卒中，减少心血管死亡与不必要的

血管重建(PCI/GABG)，而且安全性良好。这些RCT结束后，继续追踪随访10-20年长期

结果，预后持续改善，安全性好。阿托伐他汀是降LDL-C更强的他汀，但它问世时，无论

从科学还是伦理上，很难或不允许再在类似研究中设计安慰剂对照，对照组只能用他自身或

其他他汀的常规剂量。研究者的兴趣与药企的市场追求共同指向设计更强降胆固醇更大获益

的假说。但阿托伐他汀与所有他汀一样，在降胆固醇力度上不可能突破“6%法则”瓶颈。分

析所有他汀的RCT，要想实现主要预后终点的优势性疗效差别，两组间LDL-C的差别需接

近20％。因此，阿托伐他汀的RCT只有一条出路——用最大剂量80mg/d与最小剂量

10mg/d或对等剂量的普伐他汀对比，剂量翻三倍，LDL-C下降的差别约18%，靠近20％。

而在IDEAL中，阿托伐他汀的80mg/d(13％患者用40mg/d)，对比的是