小儿腹痛诊断与鉴别诊断.pptVIP

小儿腹痛诊断的三步骤病史询问，体格检查和选择有必要的辅助检查。综合获取的资料进行全面分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化，反复查看体征，进行相应的辅助检查。可先予抗感染、解痉及对症处理，但不宜随便应用镇静剂和止痛剂，以免掩盖症状。必要时请儿外科医生会诊，外科医生既不要盲目急于手术，增加患儿不必要的痛苦，也不要优柔寡断，贻误病情。引起小儿腹痛的常见外科疾病外科性腹痛的特点-1起病急，腹痛剧，持续4h以上。婴幼儿往往表现为阵发性哭闹不安，伴面色发白出冷汗，如肠套叠、粘连性肠梗阻、嵌顿性腹股沟斜疝。腹腔内有炎症时，往往为固定持续性疼痛，活动或咳嗽时加重，婴幼儿常表现为不肯活动、卧床、喜欢屈曲躯体、抱在成人怀里。幼儿虽会诉说腹痛，但不会指出确切的部位，常说是全腹或脐部痛。先有腹痛，后有发热是早期典型表现。婴幼儿早期因腹痛症状模糊，常不为家长注意，一旦发生穿孔、腹膜炎后，腹痛加重同时又有高热，容易误认为发热与腹痛同时发生。12外科性腹痛的特点-20102同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见。如急性阑尾炎、肠套叠早期多为反射性呕吐；当小儿有呕吐时应注意检查腹部，警惕某些外科疾患的发生。文献报道婴幼儿急性阑尾炎时约有15%发生腹泻，便血的出现进一步提示外科性疾病的可能。体检：腹部有固定压痛、肌紧张、腹膜刺激征及肠型和肿物是外科性腹痛的特征，切勿忘记检查腹股沟、阴囊（阴唇）区有无肿块，以免漏诊腹股沟斜疝。直肠指检有时是必须的，80%的肠套叠指套染有果酱样大便。对于儿童腹痛，外科和内科医师都会首先考虑该疾病，但它的误诊率和误切率始终存在。肠套叠肠套叠指部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。好发年龄：2岁以内，占85%。既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10～20分钟又反复发作。典型症状为腹痛、腹块、血便（果酱样粘液血便）、呕吐。鉴别诊断：细菌性痢疾、过敏性紫癜、梅克尔憩室出血（大量血便，常为无痛性，可并发肠套叠）肠套叠与细菌性痢疾鉴别：临床上非典型病列，如哭闹不典型、同时伴有菌痢样便及血便不明显的病例容易忽视。B超、诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。对伴有痢疾样便的病例，不能单纯依靠粪便常规中出现吞噬细胞而武断地排除急性肠套叠的可能，菌痢可诱发肠套叠，肠套叠也可出现菌痢样便。与过敏性紫癜鉴别：血管炎引起肠壁水肿、出血、坏死或穿孔。阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。12在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块时，应首先考虑嵌顿疝，B超可鉴别嵌顿疝抑或鞘膜积液。误诊的原因是婴幼儿病史模糊不清，医生忽视了腹股沟区的检查。临床上有时腹股沟包块不明显，对诊断会造成一定困难。美克尔憩室炎的症状与阑尾炎相似，一般为持续性腹痛，压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内，常常伴有腹泻和便血。穿孔率为55%-90%，临床上多诊断阑尾炎而进行手术，如术中发现阑尾病变与术前估计不符合，应探查回肠末端100cm小肠以免漏诊。小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等，因梗阻近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛，同时伴有呕吐食物或胆汁，肛门停止排便排气。腹部立位摄片可明确诊断。急性胰腺炎在小儿较成人少见，多为轻症患儿，最常见的主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛，疼痛时通常伴有恶心与呕吐。体检：上腹压痛，无肌卫和反跳痛等腹膜炎刺激征，血尿淀粉酶增高有助于急性胰腺炎诊断。超声和CT在诊断胰腺解剖异常中十分有用，特别是CT扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性，可完全显示胰腺形态、大小、胰管结构，并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液等。泌尿系感染、结石均可引起腹痛，体格检查腹部体征不明显，尿常规改变有助于诊断，但有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱，使尿液中出现白细胞和红细胞，临床上可误诊为尿路感染。引起小儿腹痛的腹外疾病再发性腹痛(recurrentabdominalpain,RAP)，是指发作性腹痛、每月均有发生，至少连续3个月以上，发作严重时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期，表现正常。在2岁的儿童中，RAP常有器质性疾病；学龄前期和学龄期，则仅有10%的病例有器质性疾病。RAP的病因有一部分是由腹外及全身器质性疾病引起。过敏性紫癜毛细血管性疾病，以广泛的小血管炎症为其病理基础。以学龄期儿童较为常见。腹型过敏性紫癜是常见的