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ERCP术后并发症的观察和处理
ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识出血：比重上升,内镜止血操作要求高ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%．2
ERCPrelatedperforationERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。3
ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:SOD,老年／女性患者,胆红素水平正常,曾经出现PEP,解部改变如乳头憩室,BillrothII术后等．2)技术相关因素:插管困难,长时间操作,预切开,球囊乳头扩张,非熟手操作．4
ERCP穿孔的分型(Stapfer.etal,2000):typeI,十二指肠侧壁穿孔；typeII，乳头周围穿孔;typeIII，胆管远端穿孔;typeIV，后腹膜积气.5
typeI:6
typeII:7
大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8
ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈)肌紧张皮下积气(捻发感)心率增加发热，白细胞升高(较晚，12h)9
ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和／或造影剂10
CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查腹腔内游离气体：手术后腹膜单纯气体：保守膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎11
积气皮下积气腹腔/后腹膜积气12
ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.13
尽早手术?保守治疗?未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释困难.保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.14
typeI型穿孔:开腹手术typeIIandIII型转开腹手术指征:严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.大量造影剂漏出残石或网篮嵌顿大量的皮下积气保守治疗失败传统上,ERCP穿孔采取手术治疗15
typeI型穿孔,现场内镜修补16
开腹手术目标:1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮2)修复穿孔,转流消化液17
typeIIandIII型穿孔大部可以保守治疗(50%to90%)建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.PTBD引流胆系.typeIV型观察,无特殊处置18
保守治疗措施禁食胃/十二指肠减压抗生素定时复查,重新评估病情恶化,早期手术19
诊治流程ERCP操作中发现穿孔:20
ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状21
EST术后出血1、即时性出血2、延迟性出血发生率0.5-12%，我科3.5%22
EST出血的预防1、梗阻性黄疸2、凝血功能障碍3、高血压4、乳头肥厚5、壶腹周围肿瘤23
EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血24
内镜上止血夹25
粘膜下注射止血26
金属支架置入止血27
十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物28
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