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个别化教育计划表格范例
个别化教育计划
黏贴学生照片
学生姓名：
目录
一、基本资料
二、健康资料
三、诊断评估纪录
四、生态环境调查(一)家庭生活环境调查表（二)学校生活环境调查表（三）
小区生活环境调查表
五、现况能力描述（一）家庭生活技能调查表(二）学校生活技能调查表(三）
小区生活技能调查表
六、教育安置型态
七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
八、特殊行为处理纪录表
九、相关专业服务
十、行政支持项目
十一、学年及学期教育目标
十二、个别化教育计划会议记录表
十三、个别化教育计划评价记录表
一、基本资料
出生
姓名性别
日期
个别化教育计划表格范例
身份证字号学号血型
障碍障碍
残疾人证□无□有
类别等级
宅：
监护人
电
公：
话
与学生关系
手机：
户籍地址
通讯地址
宅：
紧急联系人
电
公:
话
与学生关系
手机：
紧急联系人
住址
其它事项
二、健康资料
*出生时父亲年龄,母亲年龄岁.
生＊母亲怀孕时是否患病:□否□是（病名：)
＊母亲怀孕时是否服药:□否□是(药名：）产＊出生时
：□顺产□难产□早产天□迟产天。
*出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。
史＊出生时健康状况：□良好□不良（情况：）。
＊其它。
个别化教育计划表格范例
可能※可多选：□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药
□缺氧□发高烧□意外伤害□不明原因障
碍□其它
原因
□无
※可多选：
伴
□智障□视障□听障□语障
随
□肢障□情
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