神经外科麻醉.ppt

关于神经外科麻醉一、颅脑外科手术对麻醉药的要求二、麻醉方法三、脑外科麻醉监测方法四、围术期管理目录第2页,共13页，星期六，2024年，5月一．颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：2.镇静、镇痛作用强，术中无知晓。1.诱导快，有效半衰期短。选用起效快，短效的药物，特别是静脉全麻药。3.不增加颅内压（ICP）和脑代谢：所有吸入麻醉药均可升高颅内压，故不主张开颅前用高浓度吸入麻醉药；除氯胺酮使颅内压升高外，其余静脉麻醉药均降低颅内压。4.不影响脑血流自动调节功能。脑血流自动调节功能的特点：1）高压，同大动脉，MAP（平均动脉压）80~100mmHg；2）流速快，全脑10~12秒；3）自动调节功能强。当PaCO2正常时，脑灌注压（CPP）在60~200mmHg之间。脑灌注压（CPP）=MAP–ICP脑血流CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）CVR=8L/πrφ×1/9Ⅰ.当ICP不变时，MAP≈CPPⅡ.当ICP升高≈MAP时，CPP=0，所以CBF=0第3页,共13页，星期六，2024年，5月一．颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：1）.PaCO2：在25~100mmHg范围内如升高或降低1mmHg时，CBF按正比例升高或降低2ml/min/100g；超出此范围，脑血流反应减弱，当PaCO2小于20mmHg，脑血流可降至缺血的程度。4）.灌流压对脑血流的影响：在MAP50~150mmHg范围内，脑血管有自动调节作用，以改变血管阻力的方式，保持恒定的脑血流量。2）.PaO2：在50~300mmHg范围内，对CBF无影响，小于50mmHg时才对CBF有影响，PaO2↓→CBF↑，PaO2↑→CBF↓。3）.脑温度↓→脑代谢↓→脑血流量↓→ICP↓。5.无神经系统副作用。6.临床应用剂量下，对呼吸抑制轻，甚至无呼吸抑制。7.停药后苏醒迅速，无兴奋及精神症状。8.无残余药物作用。目前完全符合上述要求的药物尚无，现就近年来使用较为普遍的药物作简要评价。影响脑血流CBF的因素有：第4页,共13页，星期六，2024年，5月一．颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：1．咪唑安定：其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低CBF、ICP、CMRO2（脑代谢率）和脑电图（EEG）的频率。按0.15mg/kg给予可使CVR↑40%，CBF↓33%，CMRO2↓27%。该药抑制大脑代谢，但不影响PaCO2对脑血流量的调节，不改变脑的能量储存，对脑缺氧有保护作用，对已有颅内顺应性降低或ICP升高的病人如按0.15~0.20mg/kg/h（临床剂量）维持用药，，对脑缺氧有保护作用，适合于脑外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液，数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短，还可增强非去极化肌松剂的效果，清醒过程平稳，无兴奋现象，和吸入麻醉药合用可大大减少吸入浓度，及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外该药在临床剂量下时ICP↓，而不影响脑血流的自动调节。但在手术结束前停药（要早停药），后面靠吸入麻醉药或异丙酚维持。起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。（一）静脉麻醉药：第5页,共13页，星期六，2024年，5月一．颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：（一）静脉麻醉药：2．依托咪酯：强效静脉催眠药，常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足。对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚，使CBF、CMRO2同步降低而脑氧供/氧耗比例维持正常，对缺氧后的脑组织有保护作用（脑外科手术麻醉中可按30~60μg/kg/min给予）。此药对循环影响也不大，比咪唑安定和异丙酚好，但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能有抑制作用，故只诱导用，还未静脉输入维持麻醉用。3．异丙酚：麻醉强度为硫喷妥钠的1.8倍。因它高亲脂性、代谢率极快，半衰期短的特性成为目前全静脉麻醉中受欢迎的催眠药。对脑血流和脑代谢的影响：使CBF↓、CMRO2↓、CVR↑。单独应用异丙酚麻醉可使CBF、CMRO2明显下降，但使CMRO2与CBF能维持平衡状态，即能维持脑氧供需平衡，同时无脑组织缺血、缺氧。异丙酚能降低脑瘤病人的ICP，又能保持良好的脑灌注，