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病历质控自查表

患者基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

患者身份证号码：

住院号/门诊号：

质控指标一：病历填写规范性

在填写病历时，请确保以下要点的准确性和规范性：

1.患者基本信息的填写是否准确、完整；

2.签名、日期、科室信息是否齐全；

3.病历编号的填写是否符合规范；

4.医疗费用的登记是否正确；

5.所有的病历记录是否按照患者就诊的时间顺序编写；

6.是否使用规定的缩写和医学术语，并在病历中解释清楚；

7.医生的医疗意见和处方是否规范，包括用药、剂量等内容。

质控指标二：病历信息完整性

请检查病历中是否包含以下必要信息：

1.主诉和现病史的详细描述；

2.完整的既往史、个人史、家族史；

3.全面的体格检查所见；

4.实验室检查的结果及其解读；

5.医学影像学检查报告及解读；

6.医生的诊断和治疗计划。

质控指标三：病历记录真实性与可读性

请确保病历的记录真实可靠，并能清晰辨认：

1.所有的病历记录都需注明记录者的姓名和签名；

2.所有的记录都需要及时完成，不得有漏掉的时间段；

3.若记录需要新的一页，请在新的一页开始记录，并在前一页注明

“续页”；

4.所有的文字、数字必须清晰、易读。

质控指标四：医患沟通记录完整性

请确保病历中有医患沟通的重要内容记录：

1.患者主诉的记录要详尽，包括病情、症状、疼痛等；

2.医生与患者之间的交谈要记录清楚，包括询问、回答、建议、警

告等；

3.患者问题、疑虑及医生解答和解释要详细记录。

质控指标五：病历修改与补充规范性

请确保病历的修改和补充符合规范性要求：

1.病历修改和补充需标注修改或补充的时间、修改/补充者的姓名和

签名；

2.需要修改的内容要清晰、明确，并附上合理的解释；

3.修改和补充的内容需保持可读性，并尽可能避免病历的混乱。

备注：以上质控指标为参考内容，具体质控要求请根据医院/科室的

规定进行调整。

以上是对病历质控自查表的具体要求和指导，通过自查并及时纠正

不规范的操作，可以提高病历质量，减少医疗差错的可能性。共同努

力，确保医疗安全！

祝工作顺利！