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胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版

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胰腺外科；围术期；全程化管理；营养支持；共识

胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。其中胰十二指肠切除术占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂，难度大［1］。手术创伤及应激，消化道重建，术后腺体缺失，术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局［2］。

由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状，以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关［3］。胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。

2019年，国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示：44%的医师不进行术前营养评价，围术期的营养应用不规范［4］。2020年，中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家，对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查)，其研究结果显示：营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)［5］。结合该研究结果，参考国内外研究进展、指南共识及专家经验，中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略，为营养支持的规范开展提供依据。

本共识依据推荐与评价分级系统(thegradingofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。将证据质量分为“高级”“中级”“低级”和“极低级”4个等级，推荐强度分为“强”和“一般”2个等级［6］。本共识提供的推荐意见不仅基于证据质量，还采用Delphi法进行专家调研和投票，投票设“同意”“基本同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”4个选项，每一项推荐意见获得≥70%专家同意(包括同意和基本同意)方达成共识。自2020年6月15日起至2020年6月30日，共识编写委员会63名专家通过网络平台进行投票，共计回收答卷46份，有效答卷46份，回收率73%，有效率100%。对有专家建议的选项，进行整理总结，修改后的推荐意见稿再次征求专家意见，最后通过网络会议讨论形成本共识。本共识应用的临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》［7］。本共识制订前已在国际实践指南注册平台()注册，注册号为IPGRP-2020CN035。

1胰腺外科围术期全程化营养管理通则

全程化营养管理是指从入院到出院以及出院后，根据患者的疾病状态、营养状况、营养需求量及摄入量等指标动态调整营养干预系统化、规范化、个性化的营养管理模式。全程化营养管理不仅体现了规范化的营养支持过程，包括营养筛查、营养评定、营养干预及营养监测，而且重视住院期间营养诊断与治疗的个体化原则，强调营养支持团队的参与和对患者的动态评估［8-10］。2019年普通内科及肿瘤科领域的前瞻性随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)结果表明：全程化营养管理有助于改善患者的临床结局，包括降低全因死亡率、减少放化疗不良反应、改善生命质量及心理状态［11-12］。目前尚缺乏外科领域的相关前瞻性研究。

推荐意见1：“营养筛查-评定-干预及监测”的营养支持步骤适用于胰腺外科围术期全程化营养管理。(证据级别：高级，推荐强度：强)

2营养筛查

营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程。目前临床常用的筛查工具包括营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)、微型营养评定简表(mini-nutritionalassessmentshortform，MNA-SF)和营养不良通用筛查工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)。应用NRS2002的过程称为营养风险筛查，其包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个部分(表2)。当总评分≥3分时，即具有“营养风险”，需要制订营养诊断与治疗计划。当总评分≥5分时，可定义为“高营养风险”［13-14］。国内一项多中心