糖尿病酮症酸中毒-病例.pptx

病例;门诊（2015.11.11,09:30）：

血常规：白细胞26.2*10^9/l↑，中性粒（手工）80%↑，血红蛋白158g/l↑。

餐后两小时血糖：21.82mmol/l。↑

糖化血红蛋白：6.4%。↑

生化全套：钾6.78mmol/l↑，钠129mmol/l↓，氯96.9mmol/l↓，葡糖糖20.75mmol/l↑，尿素氮9.61mmol/l，尿酸515umol/l↑，总胆固醇7.78mmol/l,甘油三酯1.93mmol/l，高密度2.22mmol/l↑，低密度3.87mmol/l,载脂蛋白A12.27g/l，载脂蛋白B1.24g/l。

;初步诊断：？

辅助检查：？

治疗：？;1、糖尿病酮症酸中毒

2、代谢性酸中毒

3、高钾血症

4、合并感染？;急诊（2015.11.11,16:40）：

血气分析：PH7.07↓，PaCO214.7mmHg↓,PaO2128mmHg↑，剩余碱-24.50，标准碳酸氢根离子浓度7.5mmol/l，乳酸1.80mmol/l↑。

急诊电解质：钾5.35mmol/l↑，钠129mmol/l↓，氯101.6mmol/l，钙2.17mmol/l。

尿常规：PH值4.5↓，尿葡萄糖++，尿隐血+/-，尿蛋白++，尿酮体+++，红细胞10.4/HPF，白细胞33.8/HPF，细菌10573.2/ul。

血糖：34.6mmol/l↑。

床边心电图：窦性心动过速。;复查1（2015.11.11,21:50）：

血气分析：PH7.25↓，PaCO218.4mmHg↓,PaO2157mmHg↓，剩余碱-18.4，标准碳酸氢根离子浓度11.4mmol/l，乳酸0.9mmol/l。

急诊电解质：钾4.82mmol/l，钠131mmol/↓，钙1.92mmol/l，氯108.7mmol/l↓。

AG=(Na+)-(Cl-+HCO3-)=131-（108.7+11.4）=10.9正常范围内。

复查2（2015.11.12,09:10）：

急诊电解质：钾4.06mmol/l，钠128mmol/l↓，钙2.17mmol/l，氯102.6mmol/l。

血常规：白细胞17.8*10^9/l↑，中性粒14.1*10^9/l↑，血红蛋白127g/l。;该患者的治疗;;糖尿病酮症酸中毒DKA(diabeticketoacidosis);拮抗胰岛素激素过多：

1.胰高血糖素（胰岛A细胞分泌）

2.儿茶酚胺（包括肾上腺素和去甲肾上腺素，由交感神经节、肾上腺等分泌）

3.甲状腺分泌的甲状腺激素

4.由垂体分泌的生长激素

5.促甲状腺激素

6.促肾上腺皮质激素

7.糖皮质激素

8.B-内啡肽和神经紧张素;三大代谢紊乱：血糖、脂肪、蛋白。导致血糖、酮体升高。;病理生理：;2、严重失水;5、携带氧系统失常

红细胞糖化血红蛋白GHb增加以及2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高;6.中枢神经功能障碍：;临床表现

早期三多一少症状加重。

酸中毒代偿：疲乏、食欲减退???恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气末有烂苹果味道（丙酮）

后期：严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快，四肢厥冷。

晚期：不同程度的意识障碍，昏迷。

少数患者表现为腹痛，似急腹症，易误诊。

伴感染？：因DKA外周血管扩张，常常使得体温不高，是预后不良的表现。

;实验室检查：;血钾升高

酸中毒：细胞外液H+↑，浓度梯度往细胞内缓冲，K+被转运至细胞外液中；肾小管上皮细胞内外H+-Na+交换加强，则K+-Na+交换减弱，尿钾排出减少。

高血糖合并胰岛素不足：胰岛素缺乏使钾入细胞内减少，血浆渗透压高使血钾升高（血浆渗透压高，细胞内脱水，细胞内钾相对增高，因浓度梯度使钾通过钾通道被动转运入细胞外液）。

缺氧：缺氧时细胞内ATP生成不足，Na+-K+泵运转障碍，使细胞内Na+潴留，细胞外K+不易进入细胞内。;诊断：血糖11mmol/l伴酮尿和酮血症，血PH7.3及（或）血碳酸氢根15mmol/l。

确诊后判断酸中毒严重程度：血PH7.3及（或）血碳酸氢根15mmol/l为轻度；血PH7.2及（或）血碳酸氢根10mmol/l为中度；血PH7.1及（或）血碳酸氢根5mmol/l为严重酸中毒。;补液：

先快后慢，先盐后糖！

轻度脱水补办酸中毒：口服补液。

中度以上DKA须静脉补液。;胰岛素治疗：

小剂量（短效）胰岛素治疗方案。;纠正电解质及酸碱平衡失调;处理诱发病和防治并发症