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妊娠期常见非产科急腹症的诊断与处理2024(全文)

妊娠期非产科急腹症是妊娠期发生的由非产科因素引起的以急性腹痛为

主要症状的综合征[1],包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、泌尿

系结石、卵巢囊肿蒂扭转等[2],病情严重时可对母儿健康造成极大危害。

妊娠期急腹症往往由于妊娠导致症状与体征不典型，与非孕期相比诊断相

对困难，妊娠早期的恶心、呕吐、食欲缺乏等症状掩盖了急腹症的消化道

症状，妊娠中晚期又因子宫增大、盆腔脏器移位，使体征变化不同于非孕

期[3]。

急腹症的诊断主要依靠临床表现及影像学检查，超声及磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)在妊娠中晚期的使用被认为是安

全的。《CT辐射剂量诊断参考水平专家共识》建议，当超声不能提供确切

的诊断依据，而又没有条件进行MRI检查时，可以考虑选择CT,但应尽

可能缩短暴露时间，孕早期仍建议使用铅布遮挡盆腔[4]。

一、妊娠合并急性阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症原因之一，高发于妊娠中期，发病率

为1/2000～1/1000[5]。当妊娠期间发生阑尾炎，特别是穿孔时，将严

重影响孕产妇和胎儿的安全，甚至会导致死亡。

妊娠期诊断阑尾炎比较困难，其原因为(1)妊娠本身会导致食欲不振、恶心

及呕吐，与阑尾炎临床表现不易区分。(2)随着孕周增大，阑尾移至侧腹部，

右下腹疼痛及压痛不典型。(3)妊娠期女性存在一定程度的白细胞升高。(4)

妊娠期尤其是妊娠晚期，增大的子宫极易掩盖阑尾炎典型症状[6]。

(一)临床表现

1.症状：

典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热和厌食。持续性腹痛是最常见的临

床表现，疼痛部位随着妊娠期阑尾位置的变化而向上移动，但仍可能以右

下腹疼痛最为常见。患者体温可因阑尾穿孔、坏死或合并腹膜炎而升高。

2.体征：

表现为右下腹压痛，妊娠早期右下腹麦氏点或稍高处有明显压痛，妊娠晚

期子宫明显增大可使阑尾在盆腔移位，故压痛点常偏高；70%患者有肌紧

张和反跳痛，但不如非孕期明显。

(二)实验室检查及超声检查

1.实验室检查：

妊娠期可出现生理性白细胞升高，白细胞计数不能预测阑尾炎，当白细胞

升高时，中性粒细胞比值70%对妊娠期急性阑尾炎阴性预测值为

100%[2]。

2.超声检查：

妊娠期由于阑尾位置变化，症状及体征不典型，可以通过腹部超声进行辅

助诊断。

(三)诊断与鉴别诊断

1.诊断：

根据典型病史可以考虑急性阑尾炎的诊断。妊娠期首选超声影像学检查，

灵敏度66%～100%,特异度95%。如果超声不能确诊阑尾炎，可选用

MRI进一步检查，MRI对诊断阑尾炎的灵敏度和特异度均可达到90%以

上。当临床高度怀疑阑尾炎而影像学检查无支持依据时，腹腔镜检查可提

高诊断准确性，一般建议在妊娠期的前6个月进行。目前妊娠晚期应用腹

腔镜的安全性尚存在争议，有研究认为，其在妊娠任何时期都是一种恰当

的诊断和治疗方式，不增加妊娠晚期的母婴风险[7]。但这个问题还需要更

多的临床实践证明。

2.鉴别诊断：

妊娠期急性阑尾炎需与妇产科相关疾病鉴别，如胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭

转和子宫肌瘤变性等；此外还需与其他非产科急腹症相鉴别，如右侧肾盂

肾炎、右侧输尿管结石、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、急性胃肠炎等。

(四)处理

1.手术治疗：

妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，尽管有研究得出保守治疗并未增

加孕产妇发生严重并发症风险的结论，但保守治疗过程中阑尾炎可能会反

复发作，严重情况下可造成不良的母婴结局[8]。因此，一旦临床高度怀疑

阑尾炎，应在积极抗感染的同时尽快行手术治疗[9]。

传统阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术都可应用于妊娠期阑尾炎。腹腔镜阑

尾切除术于1980年首次进行，妊娠的早、中期可行腹腔镜手术，与开腹

阑尾切除术相比，有腹壁创伤小、疼痛程度轻、麻醉使用少和恢复时间快

的优点[10],然而增大的子宫增加了套管针穿刺的风险。限制二氧化碳气

腹压12mmHg、减少手术时间可以降低母体高碳酸血症和胎儿酸中毒的

风险。伴发腹膜炎时往往会诱发子宫收缩，必要时可使用宫缩抑制剂。

2.手术注意事项：

(1)孕妇应采取左侧卧位，以减少对下腔静脉和主动脉的压迫。

(2)围手术期应监测胎心，手术操作应尽量轻柔，避免过度刺激子宫，术中

尽量避免孕妇缺氧与低血压，维持胎盘的血流供应。

(3)除非有产科指征，手术原则上仅处理阑尾病灶，不同时行剖宫产；孕晚

期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时，可以同时行剖宫产，但可能增加产妇

病死率。

(4)不应预防性使用宫缩抑制剂，但当有早产迹象时应考虑使用