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2023年病历管理制度15篇

病历管理制度1

（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期

开展工作。

四级病案质量监控体系：

1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科

室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

2.二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术

病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据

进行量化管理。

3.三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

4.四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职

称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病

历质量进行一次评估。

（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》

和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能

的培训，新调任医生和进修医生。

（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、

手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重

要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书

写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。

2.患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗

程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历

和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救

结束后6小时内如实记录并做好记录。

3.新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般

患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。

4.危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，

记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定

的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录

一次病程。

5.各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院

的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文

件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断

或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存

在医院住院病历中。

（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）

归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。

（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人

员应陪同或病案室专人复印。

（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核

奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。

2023年病历管理制度15篇

病历管理制度1

（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期

开展工作。

四级病案质量监控体系：

1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科

室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

2.二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术

病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据

进行量化管理。

3.三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

4.四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职

称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病

历质量进行一次评估。

（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》

和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能

的培训，新调任医生和进修医生。

（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、

手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重

要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书

写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签