病历书写规范与管理.ppt

病历书写常见错误1、内容和格式不符合规定。病历书写内容和格式不能自行其是。2、遗漏。包括缺项、漏字、漏句。3、使用非医学术语。4、病历修改过多未重抄。5、标点符号错误。6、时间日期错误。7、化验单检查报告单填写不全面、粘贴错误不整齐。第31页,共33页，星期六，2024年，5月8、眉栏填写不全。9、涂改。10、空页、空行不注销。11、用规定之外的墨水书写。12、字迹潦草、错字、自行简化字。13、签名：不按要求签全名、字迹不清楚第32页,共33页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第33页,共33页，星期六，2024年，5月关于病历书写规范与管理概念概念：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。第2页,共33页，星期六，2024年，5月意义病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;第3页,共33页，星期六，2024年，5月意义在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。第4页,共33页，星期六，2024年，5月意义书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。第5页,共33页，星期六，2024年，5月病历的组成及书写注意事项

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。第6页,共33页，星期六，2024年，5月1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。第7页,共33页，星期六，2024年，5月（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。第8页,共33页，星期六，2024年，5月（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、出院记录或死亡记录。3死亡讨论记录。第9页,共33页，星期六，2024年，5月4、入院记录或再入院记录、接收记录，5、诊疗计划。6、完整住院病历（即实习医师写的大病历）。7、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨沦、术前小结、术后病程记录、抢救记录等）。第10页,共33页，星期六，2024年，5月8、手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血同意书、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术前讨论记录、手术安全核查记录、手术记录、产科：产时、产后记录。第11页,共33页，星期六，2024年，5月9、教授查房、大会诊、疑难病例讨论记录。10、会诊单第12页,共33页，星期六，2024年，5月11、化验及其他辅助检查报告单12、各种告知书、同意书、包括入院谈话记录、病危通知单等。第13页,共33页，星期六，2024年，5月13、药物执行单、自费药等的知情同意书14、长期医嘱单15、临时医嘱单16、三测单17、死亡病人门诊病历。第14页,共33页，星期六，2024年，5月病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。第15页,共33页，星期六，2024年，5月（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。第16页,共33页，星期六，2024年，5月（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。第17页,共33页，星期六，2024年，5月（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院