溶栓记录模板 .pdfVIP

**市**区人民医院溶栓记录

患者童小年，女性，64岁，因“右侧肢体乏力120分钟”入院。既往有脑梗

死、高血压病史，正规服药。查体：NIHSS评分2分，T36.6℃，P87次/分，

R17次/分，BP140/92mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵

敏，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，无明显

压痛及反跳痛，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，右侧上肢肌力IV级，右侧下肢

肌力V级，余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者血

常规、血生化大致正常。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向患者家

属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，其

家属对溶栓获益及风险表示理解，其家属选择静脉溶栓并签字，使用阿替普酶

60.0mg，6.0mg静脉推注，余54.0mg1小时内滴完，持续心电、血压、血氧监

测，密切监测生命体征及心律失常情况。患者于2022-03-1814:40开始静脉溶

栓，2022-03-1815:40结束溶栓。溶栓过程中无牙龈出血、皮下出血等症状。

溶栓后查体：T36.3℃,P74次/分,R19次/分，BP144/90mmHg，NIHSS评分0

分，意识清楚，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干

湿性啰音；心率74次/分，律齐，心音可；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣

音存在，移动性浊音阴性，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未

引出。溶栓后患者症状明显改善，给予收入神经内科进一步治疗。

医师签名：毛**

2022年03月18日