危重症患者体位管理的建议2024（全文）.doc

危重症患者体位管理的建议2024(全文)

1.建议对插管患者抬高床头≥40°,同时需考虑可能的血流动力学影响及压疮风险增加。

循证

V与平躺姿势相比，上身抬高可以减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率和通气时间，但不影响重症监护室(ICU)或医院的住院时间(LOS)

和死亡率。

V30-60°的抬高与0-10°相比，在临床疑似VAP方面有显著益处，但在微生物学证实的VAP、LOS和通气持续时间方面没有差异。

V一项比较45°与30°上身抬高的荟萃分析显示，45°组相比30°抬高有较低的VAP发生率和胃反流发生率，但增加发生压疮的风险。

2.建议对颅内压增高的患者进行上半身抬高，以达到对脑灌注压最有利的效果。

循证

V脑损伤患者的上半身抬高应个性化处理，包括在0°、15°和30°位置进行定期脑灌注压(CPP)和颅内压(ICP)监测，以反馈重力依赖性效应。在所有位置，头部应保持直立以确保静脉回流。

V观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。

3.对于存在腹内压增高或具有腹内压增高风险的患者，在抬高上半身时应避免屈膝和屈髋，并建议优先采用反特伦德伦堡体位(reversetrendelenburg)来抬高上半身。

循证

V观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。

V反特伦德伦堡体位：

4.在没有肺损伤的情况下，不推荐或反对为预防肺部并发症而采取侧卧位。

循证

V一项随机对照试验研究了侧卧5-10°头低位置(侧卧特伦德伦堡体位，每6小时换对侧与上半身抬高以预防VAP的效果,由于VAP发生率低、次要结果缺乏益处以及干预组发生六起严重不良事件，该试验提前终止。尽管侧卧体位的患者VAP发生率较低，但28天死亡率没有显著差异。

V侧卧特伦德伦堡体位：

5.建议在对单侧肺损伤患者进行通气时，采取约90°的侧卧位(健侧在下),以改善气体交换。

循证

V关于侧卧位的综述中，只有两项样本量非常小的研究探讨了单侧肺损伤

ICU患者的效果。健侧肺在下与患侧肺在下之间的氧合平均差异约为50mmHg。

6.建议定期调整体位，以避免长期仰卧位造成的不良影响。

循证

V固定于同一位置存在许多风险，平卧位应严格限制在需要此姿势的干预措施中。

7.建议不要使用持续侧翻疗法。

循证

V在一项对机械通气ICU患者的随机对照试验中，比较了持续侧翻疗法(CLRT,即沿患者纵轴持续旋转)与常规护理，两组间在微生物学上确认的VAP发生率无差异。重要的是，在脱机阶段，39%的患者表现出对CLRT的不耐受，表现为干预组患者的镇静程度加深。对创伤患者的数据显示，预防性CLRT相比常规护理降低了院内肺炎的发生率，但对已存在的肺炎或死亡率无影响。

V持续侧翻疗法(CLRT):

8.建议对ARDS患者和动脉氧合受损(PaO?/FiO?150mmHg)的机械

通气患者采用俯卧位。循证

V每日俯卧位16小时对于ARDS患者，且机械通气时间36小时和PaO2/FiO?150mmHg,显示出对28天死亡率有显著的生存益处。

9.建议尽早考虑俯卧位并一旦适用就立即实施。

循证

V一项综述显示，如果患者在机械通气开始后的≤48小时内采取俯卧位，对死亡率有积极影响。

V没有研究明确分析开始俯卧位的最佳时间。然而，所有可用的研究和积极的生理效应表明，一旦有指征，就应立即开始俯卧位。

10.建议俯卧位至少保持12小时，最好16小时。

循证

V使用12小时的俯卧位阈值可显著提高生存率。

V根据现有证据，至少需要12小时的俯卧位时间才能产生积极效果，每增加一小时都会改善效果。然而，16小时以上的持续时间尚未得到研究。

11.建议应用俯卧位通气优化的常规推荐原则，包括限制潮气量、防止复张

不全以及结合自主呼吸。

循证

V限制潮气量对于俯卧位带来的死亡率益处是必要的。虽然大多数meta分析使用8mL/kg预测体重的阈值，但证据表明降低这一阈值具有有益效果。

V俯卧位和呼气末正压(PEEP)对改善氧合有叠加效应。关于俯卧位时最佳PEEP设置的具体证据尚缺乏。

V尽管深镇静和镇痛常用于俯卧位以避免不适，但在俯卧位期间保持自主呼吸也是可能的。

12.建议在俯卧位之前先稳定患者的血流动力学并优化容量状态。使用儿茶酚胺并不是俯卧位的禁忌症。

循证

V对ARDS患者俯卧位血流动力学影响的研究表明，该干预措施在血流动力学上耐受良好，还可能对右心室负荷产生积极影响。

V在采取俯卧位之前，应优化患者的容量状态。

V关于血管加压素治疗在俯卧位背景下的相关性研究尚缺乏。由于俯卧位

无明显的血流动力学负面影响，持续使用血管加压素治疗并非禁忌症。

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