欧洲牙髓病学会牙髓病治疗S3级临床实践指南的介绍与应用解读2024（全文）.doc

欧洲牙髓病学会牙髓病治疗S3级临床实践指南的介绍与应用解读2024

(全文)

牙髓炎是由于损伤或感染引起的牙髓炎症，而根尖周炎是由于牙髓坏死引起的根尖周围组织的炎症和破坏[1]。伴有自发痛的牙髓炎是口腔急诊的最常见原因，近期研究表明，全球半数的成年人至少有一颗牙患有根尖周炎，这凸显了牙髓病和根尖周病巨大的罹患人群和较高的患病率[2,3,4,5]。欧洲牙髓病学会(EuropeanSocietyofEndodontology,ESE)应用分级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)流程，对现有牙髓病和根尖周病相关的循证医学证据进行收集整理，评估证据的质量和等级，在达成结构化共识过程中提出具体的专家建议，并于2023年10月发布牙髓病和根尖周病的S3级临床实践指南(以下简称S3级指南)[6]。

S3级指南强调了牙髓疾病的诊断方法,并评估了当前牙髓病和根尖周病治疗技术的有效性，其循证证据来源于14篇系统评价[7,8,9,10,11,

12,13,14,15,16,17,18,19,20],这些系统评价的PICOTS

(Population,Intervention,Comparison,Outcome,Time,Studytype)问题经由专家委员会研讨确定，并由不同的专家团队研究撰写。S3级指南基于现有循证依据，再结合一系列明确的专家建议，经由多次会议研讨，ESE理事会批准。该指南旨在提供有科学证据支持的当前最佳治疗

策略，同时关注学科的知识缺口和未来研究的重点领域。基于此，本文将简单介绍S3级指南的制订流程，重点对该指南进行解读，以方便临床医师更好地理解和使用该指南，为我国牙髓病和根尖周病的诊疗提供参考。

一、S3级指南介绍及指南等级

“S3级临床实践指南”的概念由德国医学科学学会联盟(AssociationofScientificMedicalSocietiesinGermany)提出，为该指南分类系统中的最高等级[21]。S3级指南的制订，结合了对现有证据的系统评价和指南工作小组的临床实践共识。S3级指南的制订过程中，首先应用GRADE原理评估循证证据质量，并分为高、中、低、极低四级[22]。但高证据质量不一定产生强推荐，还需要综合考虑其他因素，如利害平衡、伦理法律、价值观和患者意愿等，综合得出推荐等级[23]。推荐等级反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度。在S3级指南中，将推荐等级分为“强”“弱”和“开放”3个等级，并依次对应使用“推荐”“建议”和“可以考虑”的术语。

二、诊断、治疗流程和策略(一)诊断

牙髓炎的分类，目前广泛使用的是美国牙髓病学协会(AmericanAssociationofEndodontists,AAE)提出的分类，即可复性和不可复性牙髓炎，但其具有一定的局限性。近年来尽管有新的分类方法，如Wolters

分类等[24,25],但尚未被广泛认可和接受。鉴于以上的局限性，S3级指南中使用了“有自发痛牙髓炎”或“无自发痛牙髓炎”的表述。在根尖周炎方面，尽管临床上分为急性和慢性根尖周炎，S3级指南中仅使用了根尖周炎。

牙髓病学上的诊断，应基于对牙髓损伤程度、患牙预后和患牙可修复性的评估。牙髓组织的状态可以分为健康、感染或坏死，但是当部分牙髓组织存在感染或坏死时，术前很难准确判断。对于可能有牙髓炎的患者，S3级指南建议用冷诊辅以牙髓电活力测试评估牙髓活力，并建议将疼痛史与临床检查相结合用于评估牙髓状况(推荐等级：弱)。生物标志物(例如各类细胞因子、蛋白酶、炎症介质)是否能预测牙髓的炎症状态还未明确(推荐等级：开放)[8]。在根尖周炎的诊断中，S3级指南推荐使用影像学标准(推荐等级：强)。根管治疗后由于根管内及根尖周可能存在的X线阻射物质，锥形束CT的准确性并不确定(推荐等级：开放)[19]。

(二)治疗流程

S3级指南要求根据根尖发育情况确定具体的诊疗程序。

1.根尖孔开放的年轻恒牙：①如果临床检查和影像学检查结果显示龋损未接近牙髓组织，可进行非选择性去龋后直接修复。②如果龋损为深龋(深

龋定义为：龋损到达牙本质的内1/4及以上，X线片可检测到在龋损透射区与牙髓之间存在矿化区，去龋时存在牙髓暴露的风险[26]);或者龋损为极深