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α糖苷酶抑制剂临床应用中国专家共识(2024年）

α糖苷酶抑制剂（AGI）是中国T2DM防治指南（2020年版）联合用药之一，也是《中国老年2型糖尿病防治临床指南》（2022年版）推荐的基本用药。AGI类药物除通过抑制肠道α糖苷酶活性降低餐后血糖（PPG）的经典作用途径外，还调节肠促胰素分泌，改善肠道菌群分布，减轻IR，减少糖尿病及糖耐量异常患者心血管事件。AGI类药物在中国广泛使用近30年，至今尚无全面系统性指导建议。中国老年医学学会内分泌代谢分会组织国内专家编写本共识，对常用AGI药理学特征、作用机制、临床应用和注意事项梳理总结，旨在提高临床使用规范性，为患者带来更多获益。共识中推荐意见的证据等级和推荐强度遵循GRADE标准（表1）。

一、AGI类药物的经典作用机制及药理学特征

1.AGI的经典作用机制

（1）α糖苷酶在碳水化合物吸收中的作用：食物中的淀粉等碳水化合物在胃肠道经一系列酶消化成低聚糖后，其非还原末端的α?1，4糖苷键由α糖苷酶切开，转化成葡萄糖后被小肠上皮细胞吸收入血液循环变成血糖，因此，α糖苷酶在碳水化合物的消化吸收及PPG形成中起重要作用。α糖苷酶属于水解酶类，主要包括蔗糖酶、麦芽糖酶、异构麦芽糖酶、乳糖酶等。

（2）AGI的作用机制：AGI可模拟体内多糖，逆性竞争结合小肠绒毛上的α糖苷酶，结合能力远超多糖，能抑制碳水化合物分解，减少葡萄糖生成与吸收，减缓PPG升高。AGI类药物适用于食物中碳水化合物引起PPG升高的患者。系统综述和荟萃分析［2］显示，AGI降低PPG增幅约50%，还降低餐后胰岛素25%~75%。由于AGI在降低PPG高峰的同时减少下一餐前血糖过低的发生，也称为“药物分餐剂”。但AGI对提高血糖稳定性的作用优于分餐。我国人群随机交叉研究显示，与安慰剂组和分餐组比较，阿卡波糖300mg/d可有效降低血糖波动，具有更好的日内血糖及PPG稳定性，在日间血糖稳定性上也有明确作用。

2.AGI的药理学特征

目前国内上市的AGI有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。阿卡波糖由阿卡维辛和麦芽糖组成，阿卡维辛是产生葡萄糖苷酶抑制效应的核心结构。米格列醇是1?脱氧野尻霉素衍生物，降糖作用最强。伏格列波糖是井岗霉素半合成衍生物，是放线菌培养液中发现的氨基糖类似物。（表2）

推荐意见1：AGI类药物应在开始进食含碳水化合物餐时即刻服用。（A，I）

推荐意见2：不建议eGFR25ml/（min?1.73m2）的患者使用AGI。（B，II）

推荐意见3：不同AGI肝脏安全性不同，米格列醇使用时无需常规监测肝功能。（B，II）

二、AGI类药物的非经典作用机制

1.调整肠促胰素分泌

AGI对肠促胰素的影响主要表现为增加餐后GLP?1分泌。在比较阿卡波糖与二甲双胍对新诊断T2DM患者的降糖疗效和安全性（MARCH）研究中，使用阿卡波糖可明显增加GLP?1分泌，减少进食量，PPG控制优于二甲双胍。在高加索人群中，阿卡波糖对GLP?1的影响与MARCH研究相似。在丹麦研究中，持续14d予阿卡波糖100mg、3次/d后，可增加餐后GLP?1分泌。使用GLP?1受体拮抗剂后，阿卡波糖的降糖效应部分削弱，说明阿卡波糖的作用部分通过GLP?1途径介导。AGI类药物对GLP?1分泌影响的可能机制为：

（1）改变肠道不同部位碳水化合物分布。使用AGI后碳水化合物在小肠上段不能充分吸收，到达低位小肠的碳水化合物增多，刺激L细胞分泌更多的GLP?1。

（2）抑制DPP?4活性。动物实验显示，ob/ob小鼠持续使用伏格列波糖后可抑制DPP?4活性并刺激GLP?1分泌，循环中活性GLP?1增加1.9~4.1倍。AGI除升高GLP?1外，还降低葡萄糖依赖性促胰岛素多肽1（GIP）。肥胖T2DM患者使用米格列醇100mg后，餐后GLP?1升高，GIP降低，患者食欲减弱，进食量减少。一项米格列醇与伏格列波糖的头对头比较研究显示，持续给药12周后，米格列醇增加GLP?1达52%，降低GIP达47%，优于伏格列波糖，降糖及控制体重效果更佳。

2.调整肠道菌群

AGI可增加小肠中远段碳水化合物，从而改变肠道微生物发酵，影响肠道菌群组成和功能，促进益生菌生长，抑制有害菌繁殖，有助于维护肠道微生态平衡，改善代谢健康和免疫功能。我国超重及肥胖人群研究显示，阿卡波糖对T2DM患者肠道菌群的影响较维格列汀更显著，表现为用药后双歧杆菌富集，拟杆菌减少。我国新诊断T2DM患者研究比较了格列吡嗪和阿卡波糖对糖、脂代谢及肠道菌群的影响，虽然降糖疗效相似，但阿卡波糖有更多的代谢获益，如体重、稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA?IR）、TC、TG及脂肪肝指数降低更显著。可能是阿卡波糖能提高多种双歧杆菌及乳酸菌丰度，降低梭菌和拟杆菌丰度。肠道菌群分布变化可改变胆汁酸